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30. March 2017

BGH entscheidet wann private Krankenversicherungen die Kosten einer Lasik-Operation an den Augen erstatten müssen

Mit Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 – hat der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) entschieden, dass

  • eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien
  • eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung darstellt und

der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

Da es in § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen heißt

  • "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)"

und nach dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers

  • zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören,

ist, so der Senat, eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dann anzunehmen, wenn

  • bei einem Versicherungsnehmer eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt,
  • die ohne medizinisch indizierte Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Auch könne, so der Senat weiter, die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden,

  • wenn der Versicherungsnehmer in den vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht deutlich darauf hingewiesen wird,
  • dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll,
    • ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel, wie Brille oder Kontaktlinsen zurückgreifen kann,
    • das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern (Quelle: Pressemitteilung des BGH vom 30.03.2017 – Nr. 45/2017 –).