Tag Arzt

…. wegen einer hypoxischen Hirnschädigung, die wahrscheinlich Folge von groben ärztlichen Behandlungsfehlern bei der Geburt war.

Mit Urteil vom 04.04.2017 – 26 U 88/16 – hat der 26. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Hamm in einem Fall, in dem

• es bei der geburtshilflichen Betreuung der Mutter eines Kindes, während ihres mehrstündigen Aufenthalts im Kreißsaal, von zwei Ärzten behandlungsfehlerhaft unterlassen worden war,
  • das Geburtsgeschehen mittels eines Dauer-CTG zu überwachen sowie
  • rechtzeitig eine Sektio durchzuführen

und

• sich nach der Geburt bei dem Kind u.a. eine dauerhafte allgemeine Entwicklungsstörung auch im Bereich der geistigen Entwicklung, expressive Spracheentwicklungsstörung sowie motorische Koordinationsstörungen zeigten,

dem Kind ein Schmerzensgeld in Höhe von 250.000 Euro zuerkannt.

Die den Ärzten bei der geburtshilflichen Betreuung unterlaufenen Behandlungsfehler wertete der Senat als grob, was,

• da nach Einschätzung eines Sachverständigen eine dadurch unter der Geburt erworbene hypoxische Hirnschädigung nicht unwahrscheilich war,

zur Folge hatte, dass dem Kind insoweit eine Beweislastumkehr zugute kam.

…. wenn man in bestimmten, künftig möglicherweise eintretenden Lebens- bzw. Behandlungssituationen eine bestimmte ärztliche Behandlung wünscht oder nicht (mehr) wünscht, wie etwa (weitere) lebenserhaltende Maßnahmen.

Wenn ein Volljähriger,

• beispielsweise weil er sich nach einem Unfall oder Schlaganfall in einem komatösen Zustand befindet,

selbst nämlich keine Entscheidungen (mehr) treffen kann,

• er also in ärztliche Behandlungen selbst auch nicht mehr einwilligen kann,

der Betroffene aber vorher schon einen entsprechenden eigenen Willen

• in einer schriftlichen Patientenverfügung (§ 1901 a Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)) niedergelegt hat,

sind die von ihm in der Patientenverfügung getroffenen Entscheidungen,

• also, ob eine ärztliche, auch eine lebensverlängernde Maßnahme – wie etwa eine künstliche Ernährung über eine Magensonde (PEG) – unterbleiben, durchgeführt, fortgesetzt oder abgebrochen werden soll,

für alle, auch für die behandelnden Ärzte, bindend,

• sofern die von dem Betroffenen in der Patientenverfügung beschriebene Lebens- und Behandlungssituation auf die bei ihm konkret eingetretene zutrifft.

Dagegen müssen, wenn

• ein Betroffener keine Patientenverfügung errichtet hat,
• aber auch dann, falls sie auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation nicht zutrifft bzw. sie nicht ausreichend bestimmt ist,

die Entscheidungen darüber, ob bzw. welche in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen durchgeführt oder nicht (länger) durchgeführt werden sollen,

• sofern für diesen Fall der Betroffene einer Person ausdrücklich schriftlich Vollmacht auch für die Entscheidung über die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen erteilt hat, von dieser Person,
• ansonsten von einem vom Amtsgericht zu bestellenden Betreuer

getroffen werden.

Diesem Bevollmächtigten bzw. diesem Betreuer obliegt es zuvor den (mutmaßlichen) Behandlungswunsch des Betroffenen zu ermitteln, was, wenn keine Patientenverfügung vorliegt, äußerst schwierig sein kann.

Will in einem solchen Fall der Bevollmächtigte bzw. der Betreuer,

• weil er überzeugt ist, dass dies dem (mutmaßlichen) Willen des Betroffenen entspricht,

dass (weitere) lebenserhaltende Maßnahmen unterbleiben oder abgebrochen werden, bedarf diese Maßnahme dann keiner gerichtlichen Genehmigung nach § 1904 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2, Abs. 4 und Abs. 5 Satz 1 BGB, wenn

• zwischen dem Bevollmächtigten bzw. dem Betreuer und dem behandelnden Arzt des Betroffenen Einvernehmen darüber besteht, dass diese Vorgehensweise dem Willen des Betroffenen entspricht.

Besteht darüber dagegen kein Einvernehmen zwischen dem Bevollmächtigten bzw. dem Betreuer und dem behandelnden Arzt des Betroffenen greift das Genehmigungserfordernis gemäß § 1904 Abs. 2 BGB ein, d.h., dass

• lebenserhaltende Maßnahmen nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts abgebrochen bzw. beendet werden dürfen und
• dazu das Gericht erst prüfen muss, ob diese Maßnahme dem (mutmaßlichen) Willen des Betroffenen entspricht oder nicht.

Übrigens:
Eine Patientenverfügung bedarf keiner notariellen Beurkundung sondern lediglich der Schriftform. Der Ersteller kann sie auch jederzeit schriftlich ändern und formlos widerrufen.

Um unmittelbare Bindungswirkung (auch) gegenüber den behandelnden Ärzten zu entfalten muss eine Patientenverfügung ausreichend bestimmt sein, d.h.,

• in ihr muss der Ersteller umschreibend festlegen, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation bzw. bei bestimmten spezifizierten Krankheiten will und was nicht,
• möglichst durch Bezeichnung der ärztlichen Maßnahmen in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt,

etwa durch Angaben zur

• Schmerz- und Symptombehandlung,
• künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr,
• Wiederbelebung,
• künstlichen Beatmung,
• Antibiotikagabe oder Dialyse usw..

Nicht ausreichend sind

• ausschließlich allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, „ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist“ oder
• lediglich die Äußerung, „keine lebenserhalten- den Maßnahmen“ zu wünschen, da diese Äußerung jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung enthält (Bundesgerichtshofs (BGH), Beschluss vom 08.02.2017 – XII ZB 604/15 –).

Jeder einwilligungsfähige Volljährige kann,

• für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit,

schriftlich festgelegen – ohne dass dazu eine notarielle oder sonstige Beurkundung erforderlich ist -,

• ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe
• einwilligt oder sie untersagt,

also auch, wann bei ihm

• lebenserhaltende Maßnahmen nicht (mehr) ergriffen oder
• (bereits eingeleitete) lebenserhaltende Maßnahmen abgebrochen werden sollen.

Eine solche Patientenverfügung im Sinne des § 1901 a Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB),

• die übrigens jederzeit schriftlich geändert und formlos widerrufen werden kann,

entfaltet eine unmittelbare Bindungswirkung (auch) gegenüber dem behandelnden Arzt allerdings nur dann, wenn

• sie ausreichend bestimmt ist,
• d.h., sich feststellen lässt, in welchen konkreten Behandlungssituationen welche ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden bzw. unterbleiben sollen.

Diesem Bestimmtheitsgrundsatz genügt eine Patientenverfügung, die

• einerseits konkret die Behandlungssituationen beschreibt, in der die Verfügung gelten soll, und
• andererseits die ärztlichen Maßnahmen genau bezeichnet, in die der Ersteller einwilligt oder die er untersagt,

etwa durch Angaben zur

• Schmerz- und Symptombehandlung,
• künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr,
• Wiederbelebung,
• künstlichen Beatmung,
• Antibiotikagabe oder Dialyse.

Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen dabei allerdings nicht überspannt werden.

Der Ersteller muss weder seine eigene Biografie als Patient vorausahnen, noch die zukünftigen Fortschritte in der Medizin vorwegnehmend berücksichtigen.

• Ausreichend ist, dass der Ersteller umschreibend festlegt, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation bzw. bei bestimmten spezifizierten Krankheiten will und was nicht.

Nicht ausreichend sind jedoch

• allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, „ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist“ oder
• lediglich die Äußerung, „keine lebenserhalten- den Maßnahmen“ zu wünschen, da diese Äußerung jedenfalls für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung enthält.

Darauf hat der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Beschluss vom 08.02.2017 – XII ZB 604/15 – hingewiesen.

Unterläuft bei der (ersten) Operation eines Patienten dem operierende Arzt

• ein Behandlungsfehler, der eine nachfolgende Revisionsoperation erforderlich macht,
• die in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wird,

haftet der für die erste Operation verantwortliche Arzt bzw. das für die erste Operation verantwortliche Krankenhaus,

• grundsätzlich auch für die Folgen von groben Behandlungsfehlern bei der nachfolgenden Revisionsoperation.

Lediglich dann, wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt die ärztliche Sorgfaltspflicht

• nicht nur grob,
• sondern in außergewöhnlich hohem Maße verletzt, d.h., einen besonders groben Behandlungsfehler begeht,

entfällt der Zurechnungszusammenhang zu dem früheren Behandlungsfehler (bei der ersten Operation) und

• ist der nach der Revisionsoperation eingetretene Schaden im Rahmen einer haftungsrechtlichen Bewertung allein dem Handeln des die Revisionsoperation durchführenden Arztes zuzuordnen.

Darauf hat der 26. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Hamm (OLG) mit Urteil vom 15.11.2016 – 26 U 37/14 – hingewiesen.

Für Patienten, die mehrfach fehlerhaft operiert worden sind, ist diese Entscheidung deshalb von erheblicher Bedeutung, weil,

• wenn ein Fall vorliegt, in dem der Erstoperateur bzw. das für die erste Operation verantwortliche Krankenhaus für sämtliche Schadensfolgen haftet, die auf die behandlungsfehlerhafte Erstoperation zurückzuführen sind,

die geschädigten Patienten in solchen Fällen,

• ihren gesamten Schaden von dem Erstoperateur bzw. dem für die erste Operation verantwortlichen Krankenhaus verlangen können und
• demzufolge im Streitfall auch nur diesen Erstoperateur bzw. das für die erste Operation verantwortliche Krankenhaus verklagen müssen.

Ein Arzt haftet grundsätzlich für alle den Gesundheitszustand des Patienten betreffenden nachteiligen Folgen, wenn

• der ärztliche Eingriff nicht durch eine wirksame Einwilligung des Patienten gedeckt und
• damit rechtswidrig ist.

Eine wirksame Einwilligung des Patienten setzt voraus, dass der Patient

• von dem aufklärungspflichtigen Arzt, was dieser im Streitfall nachzuweisen hat, ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist.

Dafür, ob dies der Fall war, ist in erster Linie maßgebend der Inhalt des Aufklärungsgesprächs. Schriftliche Merkblätter dürfen nur ergänzend verwendet werden (vgl. § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)).
Das von dem Arzt und dem Patienten unterzeichnete Formular, mit dem der Patient sein Einverständnis zu dem ärztlichen Eingriff gegeben hat, ist lediglich ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs.

• Aufgeklärt werden muss der Patient nur „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung.
• Nicht erforderlich ist die exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken.
• Dem Patienten muss aber eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern.
• Über schwerwiegende Risiken, die mit einer Operation verbunden sind, ist grundsätzlich auch dann aufzuklären, wenn sie sich nur selten verwirklichen.
• Entscheidend für die ärztliche Hinweispflicht ist, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet.
• Zudem muss die Aufklärung für den Patienten sprachlich und inhaltlich verständlich sein (vgl. § 630e Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 BGB), wobei es auf die individuelle Verständnismöglichkeit und damit auch auf den Zustand des Patienten ankommt.

Darauf hat der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 11.10.2016 – VI ZR 462/15 – hingewiesen.

Wer in bestimmten Lebens- und Behandlungssituationen, falls sie eintreten, keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünscht, sollte, solange er einwilligungsfähig ist,

• das in einer Patientenverfügung (vgl. § 1901a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) – die übrigens jederzeit formlos wieder widerrufen werden kann – schriftlich festlegen und
• gleichzeitig einer Person seines Vertrauens schriftlich Vollmacht zur Geltendverschaffung seines in der Patientenverfügung festgelegten Willens erteilen.

Wissen sollte man dazu Folgendes:

• Unmittelbare Bindungswirkung für den behandelnden Arzt entfaltet eine Patientenverfügung nur dann, wenn der Patientenverfügung konkrete Entscheidungen des Betroffenen entnommen werden können
  • über die Einwilligung oder
  • Nichteinwilligung in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen.
    Nicht ausreichend sind allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen bzw. zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist oder die alleinige, keine konkrete Behandlungsentscheidung enhaltende Äußerung „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen.
    Vielmehr muss zumindest umschreibend festgelegt werden, was in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation gewollt wird und was nicht, wobei die insoweit erforderliche Konkretisierung durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen kann (vgl. hierzu Bundesgerichtshofs (BGH), Beschluss vom 06.07.2016 – XII ZB 61/16 –).

• Ferner muss die dem Bevollmächtigten erteilte Vollmacht ausdrücklich (auch) die Berechtigung zur Entscheidung über die Beendigung lebenserhaltenden Maßnahmen umfassen und die Vollmacht dazu vom Betroffenen schriftlich erteilt worden sein, weil nur dann ein Bevollmächtigter auch eine Entscheidung über die Beendigung lebenserhaltenden Maßnahmen treffen kann (§ 1904 Abs. 1 und Abs. 5 BGB).

Ist von einem Betroffenen eine Patientenverfügung errichtet und eine Person seines Vertrauens dazu bevollmächtigt worden seinem Willen Geltung zu verschaffen, obliegt es,

• wenn nachfolgend ein Fall eintritt, in dem eine Entscheidung darüber getroffen werden muss, ob bzw. wie der Betroffene (weiter) ärztlich behandelt werden soll und
• der Betroffene diese Entscheidung, wegen zwischenzeitlich bei ihm eingetretener Einwilligungsunfähigkeit, nicht mehr unmittelbar selbst treffen kann,

dem Bevollmächtigten, zu prüfen, ob die Festlegungen des Betroffenen in seiner Patientenverfügung auf seine aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutrifft.

Ist dies der Fall hat der Betroffene die Entscheidung in seiner Patientenverfügung (schon) selbst getroffen.
Der Bevollmächtigte hat dann,

• gegenüber dem behandelnden Arzt bei der Erörterung über die zu treffenden Maßnahmen,

dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen, d.h., hinsichtlich der (weiteren) ärztlichen Behandlung bzw. Nichtbehandlung so zu entscheiden, wie der Betroffene es in seiner Patientenverfügung bestimmt hat.

Für den Fall, dass von dem Betroffenen in seiner Patientenverfügung festgelegt worden ist, in bestimmten Lebens- und Behandlungssituationen keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu wünschen, bedeutet das:

• Sind der Bevollmächtigte und der behandelnde Arzt übereinstimmend der Überzeugung, dass eine Situation vorliegt bzw. eingetreten ist, in der das Unterbleiben bzw. die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen entspricht, dürfen, ohne dass es einer Genehmigung des Betreuungsgerichts hierzu bedarf, lebenserhaltende Maßnahmen unterbleiben bzw. beendet werden (§ 1904 Abs. 4 BGB).
• Ist der behandelnde Arzt dagegen der Auffassung, dass die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen nicht auf die vom Betroffenen in seiner Patientenverfügung festgelegte Lebens- und Behandlungssituation zutrifft und die weitere Behandlung des Betroffenen medizinisch angezeigt ist, muss der Bevollmächtigte, wenn er auf seinem Standpunkt beharrt, beim Betreuungsgericht einen Antrag auf Genehmigung der Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen stellen.
  Dann trifft die Entscheidung, ob die Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen in der bei dem Betroffenen vorliegenden Lebens- und Behandlungssituation dem Willen des Betroffenen entspricht, das Betreuungsgericht, indem es entweder die Genehmigung zur Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen erteilt oder versagt.

Anders als im Bereich des ärztlichen Handelns, in dem grundsätzlich der Patient die Darlegungs- und Beweislast für einen von ihm behaupteten Behandlungsfehler sowie dessen Ursächlichkeit für den eingetretenen Gesundheitsschaden trägt, muss,

• wenn sich ein durch den Klinikbetrieb oder die Arztpraxis gesetztes Risiko verwirklicht,
• das von der Behandlungsseite durch sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens voll hätte beherrscht werden können und müssen,

in Umkehrung der Darlegungs- und Beweislast die Behandlungsseite darlegen und beweisen,

• dass sie alle erforderlichen organisatorischen und technischen Vorkehrungen ergriffen hatte, um das Risiko zu vermeiden.

Voll beherrschbare Risiken in diesem Sinne,

• die dadurch gekennzeichnet sind, dass sie durch den Klinik- oder Praxisbetrieb gesetzt werden und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung ausgeschlossen werden können sowie müssen,

sind allerdings abzugrenzen von den Gefahren, die aus den Unwägbarkeiten des menschlichen Organismus bzw. den Besonderheiten des Eingriffs in diesen Organismus erwachsen und deshalb der Patientensphäre zuzurechnen sind, weil

• die Vorgänge im lebenden Organismus auch vom besten Arzt nicht immer so beherrscht werden können, dass schon der ausbleibende Erfolg oder auch ein Fehlschlag auf eine fehlerhafte Behandlung hindeuten würden.

Dem von der Behandlungsseite voll beherrschbaren Bereich beispielsweise zuzurechnen sind

• die Reinheit des benutzten Desinfektionsmittels,
• die Sterilität der verabreichten Infusionsflüssigkeit oder
• die vermeidbare Keimübertragung durch an der Behandlung beteiligte Personen,

weil all diesen Fällen gemeinsam ist, dass

• objektiv eine Gefahr besteht,
• deren Quelle jeweils festgestellt und
• die deshalb von der Behandlundsseite mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 20.03.2007 – VI ZR 158/06 –).

Dagegen kommt

• bei ungeklärter Infektionsquelle

eine Umkehr der Darlegungs- und Beweislast nach den Grundsätzen über das voll beherrschbare Risiko nicht in Betracht.

Eine Umkehr der Darlegungs- und Beweislast nach den Grundsätzen über das voll beherrschbare Risiko tritt vielmehr nur dann ein,

• wenn feststeht, dass der Gesundheitsschaden aus der von der Behandlungsseite vollbeherrschbaren Sphäre hervorgegangen ist (vgl. BGH, Urteile vom 20.03.2007 – VI ZR 158/06 – und vom 17.01.2012 – VI ZR 336/10 –)

und diese Voraussetzung ist nicht erfüllt,

• wenn nicht feststeht, wo und wann sich ein Patient mit dem nachgewiesenen Erreger infiziert hat,
• es also möglich ist, dass der Patient selbst Träger des Keims war und dieser in die Wunde des Patienten gewandert oder der Keim durch einen Besucher übertragen worden ist.

Ist die Infektionsquelle (noch) ungeklärt, steht also noch nicht fest, wo und wann sich der Patient mit dem nachgewiesenen Erreger infiziert hat und ist deshalb auch noch keine Umkehr der Darlegungs- und Beweislast nach den Grundsätzen über das voll beherrschbare Risiko eingetreten,

• erfüllt der dann zunächst noch als Anspruchssteller primär darlegungsbelastete Patient seine Darlegungslast, wenn

er konkrete Anhaltspunkte für einen Hygienevorstoß der Behandlungsseite vorträgt,

• wobei er sich dabei darauf beschränken darf, Tatsachen vorzutragen, die die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für ihn gestattet (vgl. BGH, Urteile vom 08.06.2004 – VI ZR 199/03 – und vom 24.02.2015 – VI ZR 106/13 –),
• beispielsweise, dass er als frisch Operierter neben einen Patienten gelegt worden war, der unter einer offenen, mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich litt und sein „offenes Knie“ allen Anwesenden zeigte.

Ein solcher Vortrag, wenn er die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet, genügt, um eine erweiterte Darlegungslast der Behandlungsseite auszulösen, die dann

• die sekundäre Darlegungslast hinsichtlich der Maßnahmen trifft, die sie ergriffen hat, um sicherzustellen, dass die Hygienebestimmungen eingehalten wurden (vgl. auch Oberlandesgericht (OLG) München, Urteil vom 06.06.2013 – 1 U 319/13 –).

Darauf hat der VI. Zivilsenat des BGH mit Beschluss vom 16.08.2016 – VI ZR 634/15 – hingewiesen.

Auch wenn kein Behandlungsfehler vorliegt, kann ein Arzt für alle den Gesundheitszustand eines Patienten betreffenden nachteiligen Folgen haften, wenn er den Patienten vor einer Operation nicht ordnungsgemäß aufgeklärt hat. Dann ist nämlich die Einwilligung des Patienten in die erfolgte Operation nicht wirksam erfolgt und der konkrete Eingriff – also die Operation – als rechtswidrige Körperverletzung zu werten.

• Um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in einen Eingriff einwilligen zu können, ist der Patient vor Durchführung des Eingriffs über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken aufzuklären.

Die Aufklärung hat dem Patienten einen zutreffenden allgemeinen Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastung zu vermitteln, die sich für seine körperliche Integrität und seine Lebensführung aus dem Eingriff ergeben können.

• Im Rahmen der Aufklärung ist auch das Risiko zu erörtern, inwieweit trotz fehlerfreier medizinischer Behandlung Schadensrisiken bestehen, seien es mögliche Komplikationen während des Eingriffs oder sonstige schädliche Nebenfolgen.
• Nicht erforderlich ist die exakte medizinische Beschreibung der in Betracht kommenden Risiken, es genügt eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 19.10.2010 – VI ZR 241/09 –).

Zur Behandlungsaufklärung gehört es ferner,

• dass der Arzt dem Patienten Kenntnis von Behandlungsalternativen verschafft,
• wenn gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten begründen.

Zwar ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes.
Er muss dem Patienten daher im Allgemeinen nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt.

• Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfordert aber eine Unterrichtung über eine alternative Behandlungsmöglichkeit, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten.
• Dem Patienten muss in diesem Fall nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.

Darlegungs- und beweispflichtig für eine richtige und vollständige Aufklärung ist der behandelnde Arzt (vgl. hierzu BGH, Urteile vom 28.01.2014 – VI ZR 143/13 – und vom 30.09.2014 – VI ZR 443/13 –).

Macht ein Patient mit der Begründung, vor einer Operation nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden zu sein, Schadensersatzansprüche gegen den Arzt geltend und kann der Arzt eine richtige und vollständige Aufklärung nicht beweisen, kann der Arzt sich noch damit verteidigen, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung seine Einwilligung in die Operation erteilt hätte (Einwand der hypothetischen Einwilligung; vgl. hierzu BGH, Urteile vom 15.03.2005 – VI ZR 313/03 –; vom 10.10.2006 – VI ZR 74/05 – und vom 18.11.2008 – VI ZR 198/07 –).

• Beruft sich der Arzt auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung hat der Patient glaubhaft zu machen, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden, wobei die Darlegung des Konfliktes plausibel, also nachvollziehbar sein muss, es hingegen nicht darauf ankommt, wie sich der Patient entschieden haben würde.

An die Substantiierungspflicht des Patienten sind dabei keine allzu hohen Anforderungen zu stellen, es genügt, wenn er einsichtig macht, dass ihn die ordnungsgemäße Aufklärung über das Für und Wider des ärztlichen Eingriffs ernsthaft vor die Frage gestellt hätte, ob er diesem zustimmen sollte.

Gelingt es dem Patienten nicht einen Entscheidungskonflikt betreffend die Durchführung der Operation bei genauer Kenntnis von den möglichen Folgen der Operation und vom Risiko einer Nichtoperation plausibel zu machen, ist von der hypothetischen Einwilligung des Patienten auszugehen.

Kann der Patient seinen Entscheidungskonflikt betreffend die Durchführung der Operation dagegen plausibel machen, ist es Sache des Arztes, zu beweisen, dass gleichwohl eine Einwilligung zu der vorgenommenen Behandlung erteilt worden wäre.

Darauf hat der 12. Zivilsenat des Brandenburgischen Oberlandesgerichts (OLG) mit Urteil vom 18.08.2016 – 12 U 176/14 – hingewiesen.

Jeder, der volljährig und (noch) einwilligungsfähig ist, kann

• in einer Patientenverfügung,
• die er, solange er einwilligungsfähig ist, auch jederzeit formlos wieder widerrufen kann,

für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festlegen, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe

• einwilligt oder
• sie untersagt (vgl. § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB).

Beachtet werden muss bei der Errichtung einer Patientenverfügung, dass diese unmittelbare Bindungswirkung nur dann entfaltet, wenn ihr konkrete Entscheidungen des Betroffenen

• über die Einwilligung oder Nichteinwilligung
• in bestimmte, noch nicht unmittelbar bevorstehende ärztliche Maßnahmen

entnommen werden können.

• Allgemeine Anweisungen, wie die Aufforderung, ein würdevolles Sterben zu ermöglichen oder zuzulassen, wenn ein Therapieerfolg nicht mehr zu erwarten ist, sind ebensowenig ausreichend,
• wie die alleinige, keine konkrete Behandlungsentscheidung enhaltende Äußerung, „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen.

Vielmehr muss der Betroffene zumindest umschreibend festlegen, was er in einer bestimmten Lebens- und Behandlungssituation will und was nicht, wobei

• die insoweit erforderliche Konkretisierung durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen oder
• die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen kann.

Liegt eine wirksame Patientenverfügung vor und tritt nachfolgend ein Fall ein, in dem eine Entscheidung über eine ärztliche Maßnahme getroffen werden muss, die der Betroffene, wegen zwischenzeitlich bei ihm eingetretener Einwilligungsunfähigkeit, nicht mehr unmittelbar selbst treffen kann, prüft

• entweder ein Betreuer, der vom Gericht bestellt wird oder
• wenn von dem Betroffenen nicht nur eine Patientenverfügung, sondern zu einem Zeitpunkt als er noch geschäftsfähig war, eine Person mit der Wahrnehmung seiner Angelegenheiten beauftragt worden ist, dieser Bevollmächtigte des Betroffenen (vgl. zur Vorsorgevollmacht § 1901c BGB),

ob die Festlegungen des Betroffenen in seiner Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen.

• Ist dies der Fall hat der Betroffene die Entscheidung (schon) selbst getroffen.
  Dem Bevollmächtigten obliegt es dann gemäß § 1901 a Abs. 1 Satz 2, Abs. 5 BGB dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen, wobei er gemäß § 1901 b Abs. 1 Satz 2, Abs. 3 BGB die Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens mit dem behandelnden Arzt zu erörtern hat und nach § 1901 b Abs. 2 und 3 BGB nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betroffenen Gelegenheit zur Äußerung geben soll, wenn dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.
• Anderenfalls hat der Bevollmächtigte gemäß § 1901 a Abs. 2 und 5 BGB die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen und hierbei wiederum §§ 1901 a, 1901 b BGB zu beachten und auf dieser Grundlage zu entscheiden hat.

Ob ein von dem Betroffenen Bevollmächtigter dem Willen des Betroffen Ausdruck und Geltung verschaffen kann, hängt allerdings ab vom Umfang der ihm erteilten Vorsorgevollmacht.

Hat der Betroffene dem Bevollmächtigten

• lediglich die Vertretung in Fragen der medizinischen Versorgung und Behandlung übertragen,

ist der Bevollmächtigte zwar ermächtigt

• zu entscheiden, dass lebensverlängernde ärztliche Maßnahmen nicht beendet werden.

Nicht ermächtigt ist der Bevollmächtigte in einem solchen Fall aber

• zur Einwilligung in eine ärztliche Maßnahme, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betroffene auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet (vgl. § 1904 Abs. 1 Satz 1 BGB) und
• auch nicht zur Entscheidung, dass lebenserhaltende Maßnahmen unterbleiben oder beendigt werden (vgl. § 1904 Abs. 2 BGB).

Will ein Betroffener seinem Bevollmächtigten auch das Recht einräumen in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, in eine Heilbehandlung oder in einen ärztlichen Eingriff bei Vorliegen der in § 1904 Abs. 1 und 2 BGB genannten besonderen Gefahrensituation einzuwilligen, nicht einzuwilligen oder die Einwilligung zu widerrufen,

• muss er im Vollmachttext hinreichend klar umschreiben, dass sich die Entscheidungskompetenz des Bevollmächtigten auf die im Gesetz genannten ärztlichen Maßnahmen sowie darauf bezieht, sie zu unterlassen oder am Betroffenen vornehmen zu lassen,
• wobei aus der Vollmacht auch deutlich werden muss, dass die jeweilige Entscheidung mit der begründeten Gefahr des Todes oder eines schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schadens verbunden sein kann (vgl. § 1904 Abs. 5 Satz 2 BGB).

Übrigens:
Zwar bedarf eine Maßnahme im Sinne des § 1904 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 BGB keiner gerichtlichen Genehmigung (§ 1904 Abs. 4 und Abs. 5 Satz 1 BGB), wenn zwischen einem entscheidungsbefugten Bevollmächtigten und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber besteht, welche Vorgehensweise dem Willen des Betroffenen nach § 1901 a Abs. 1 und 2 BGB entspricht, so dass beispielsweise das Betreuungsgericht in einem solchen Fall einen Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung der Einwilligung in den Abbruch etwa einer künstlichen Ernährung als lebensverlängernder Maßnahme ohne weitere gerichtliche Ermittlungen ablehnen und ein sogenanntes Negativattest erteilen müsste, aus dem sich ergibt, dass eine gerichtliche Genehmigung nicht erforderlich ist.
Andererseits wird dadurch, dass eine wechselseitige Kontrolle zwischen Arzt und Bevollmächtigten bei der Entscheidungsfindung stattfindet, auch dem Schutz eines Betroffenen vor einem etwaigen Missbrauch der Befugnisse des Bevollmächtigten Rechnung getragen.

Darauf hat der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Beschluss vom 06.07.2016 – XII ZB 61/16 – hingewiesen.

Bei einer veterinärmedizinischen Behandlung finden bei einem groben Behandlungsfehler, insbesondere auch bei einem Befunderhebungsfehler, die für die humanmedizinische Behandlung entwickelten Grundsätze zur Beweislastumkehr Anwendung.

Das heißt, bei der Behandlung eines Tieres durch einen Tierarzt führt ein grober Behandlungsfehler,

• der geeignet ist, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen,

ebenso wie in der Humanmedizin, regelmäßig zur Umkehr der objektiven Beweislast

• für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Schaden.

Das hat der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 10.05.2016 – VI ZR 247/15 – entschieden.

Begründet hat der Senat dies damit, dass der Vergleich der Funktionen von Humanmedizin und veterinärmedizinischer Behandlung es rechtfertigt, die im Bereich der Humanmedizin entwickelten Grundsätze zur Beweislastverteilung auch im Bereich der Veterinärmedizin anzuwenden.

Danach muss ein Tierarzt, dem bei der Behandlung eines Tieres

• ein grober Behandlungsfehler unterlaufen ist,
• der geeignet war, einen Schaden der tatsächlich eingetretenen Art herbeizuführen,

beweisen,

• dass der Behandlungsfehler nicht ursächlich für den Schaden gewesen ist,

wenn er von dem Eigentümer des Tieres auf Schadensersatz gemäß § 280 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wegen Verletzung von Pflichten aus dem tierärztlichen Behandlungsvertrag in Anspruch genommen wird.