Tag gesetzlich Krankenversicherte

…. eine Haushaltshilfe benötigen.  

Nach § 24h Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben gesetzlich krankenversicherte Schwangere und Mütter Anspruch auf Haushaltshilfe, soweit ihnen 

• wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und 
• eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Voraussetzung für diesen Anspruch ist nach Auffassung des Sozialgerichts (SG) Stuttgart allerdings das Vorliegen eines unmittelbaren Kausalzusammenhangs zwischen

• Schwangerschaft bzw. Entbindung und 
• Unmöglichkeit der Weiterführung des Haushalts,

d.h., der Umstand, 

• den Haushalt wegen der Schwangerschaft oder nach der Entbindung nicht führen zu können, 

muss 

• „unmittelbare Schwangerschafts- bzw. Entbindungsfolge“, also gesundheitliche Folge 

sein.

Ist dagegen eine nach der Geburt eingetretene 

• erschwerte Betreuungssituation 

die Ursache dafür, den Haushalt nicht mehr führen zu können, wie in dem vom SG Stuttgart mit Urteil vom 04.05.2020 – S 18 KR 4504/17 – entschiedenen Fall, 

• in dem eine Mutter nach einer Zwillingsgeburt im Januar 2020 im April 2020 aufgrund eines inzwischen diagnostizierten schweren Erschöpfungszustandes die Gewährung einer Haushaltshilfe beantragt hatte,

soll kein Anspruch nach § 24h SGB V bestehen (Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart).   

…. und worauf kommt es dabei an?

Mit Beschluss vom 10.07.2017 – L 16 KR 13/17 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem Fall, in dem es bei einem gesetzlich Krankenversicherten nach einer Schlauchmagenoperation

• zu einem massiven Gewichtsverlust und
• zu einem erschlafften Hautüberschuss im Bereich des Bauches, einer sogenannten Fettschürze, gekommen war,

darauf hingewiesen, dass ein Anspruch auf Zahlung einer Operation zur Bauchdeckenstraffung gegen die gesetzliche Krankenkasse

• nicht schon dann besteht, wenn der Versicherte aufgrund der bestehenden Fettschürze unter seinem Aussehen psychisch leidet, er sich nirgends mit freiem Oberkörper zeigen möchte und sich den Blicken anderer Menschen ausgesetzt fühlt,
• sondern nur dann, wenn eine entstellende Wirkung vorliegt, was im Streitfall das Gericht durch Inaugenscheinnahme festzustellen und wobei es abzustellen hat, auf das äußere Erscheinungsbild des Versicherten in üblicher Alltagskleidung und nicht auf den unbekleideten Zustand.

Um eine Entstellung

• und damit eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung

annehmen zu können,

• die einen operativen Eingriff in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtige Organsysteme rechtfertigt,

reicht nicht jede körperliche Anomalität aus.

Es muss sich dabei vielmehr, so das LSG, objektiv um eine so erhebliche Auffälligkeit handeln,

• die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und

die damit zugleich erwarten lässt,

• dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht,
• zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und
• sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (siehe auch Pressemitteilung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 31.07.2017 – Nr. 11/2017 –).