Tag Kostenerstattung

Mit Urteil vom 18.06.2019 – S 9 KR 1689/18 – hat das Sozialgericht (SG) entschieden, dass, gesetzlich Krankenversicherte, die

• an Retinitis pigmentosa, einer erblich bedingten Netzhauterkrankung leiden, nahe dem Endstadium mit drohender Erblindung,

einen Anspruch auf Kostenerstattung aus § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für die Behandlung

• mit der Transkornealen Elektrostimulationstherapie unter Verwendung des OkuStim-Systems

haben.

Begründet hat das SG dies damit, dass

• eine medizinische Therapie zur Behandlung der Erkrankung derzeit nicht zur Verfügung steht,
• eine drohende Erblindung wertungsmäßig mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung vergleichbar ist

und

• die Transkorneale Elektrostimulationstherapie eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bietet.

Dass der Nutzen dieser Therapie noch nicht wissenschaftlich nachgewiesen ist, schadet danach deswegen nicht, da, so das SG, bei ansonsten hoffnungslosen Situationen, wie hier der drohenden Erblindung,

• ein geringerer Evidenzgrad an den Nutzen der streitgegenständlichen Therapie zu stellen sei

und

• nach den Anwendungsbeobachtungen der Transkornealen Elektrostimulationstherapie und kleineren Studien in Zusammenschau mit dem wissenschaftlichen Erklärungsmodell der Methode ausreichende Indizien für eine positive Einwirkung vorlägen (Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart).

…. nicht erfüllt wird.

Mit Beschluss vom 21.02.2018 – 18 L 43.18 – hat die 18. Kammer des Verwaltungsgerichts (VG) Berlin darauf hingewiesen,

• dass die zuständigen Träger der Jugendhilfe grundsätzlich sicherstellen müssen, dass für jedes Kind, das einen Rechtsanspruch nach § 24 des Achten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB VIII) Anspruch auf Förderung in Tageseinrichtungen und in Kindertagespflege besitzt und für das ein entsprechender Bedarf geltend gemacht wird, auch tatsächlich ein Platz zur Verfügung steht

und

• dass, wenn dieser Anspruch mangels Kapazität nicht erfüllt werden kann, das Kind nicht schutzlos ist, weil
  • sich dann der Primäranspruch in einen Sekundäranspruch auf Aufwendungsersatz in Form der Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Hilfe umwandelt (vgl. hierzu Verwaltungsgerichtshof (VGH) München, Urteil vom 22.07.2016 – 12 BV 15.719 – und VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 08.12.2016 – 12 S 1782/15 –) oder
  • unter Umständen von dem Kind Schadensersatzansprüche aus Amtspflichtverletzung geltend gemacht werden können (vgl. Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 20.10.2016 – III ZR 302/15 –).

Mit Urteil vom 13.10.2017 – 12 U 107/17 – hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Karlsruhe entschieden, dass

• private Krankenversicherungen eine Kostenerstattung für künstliche Befruchtung nicht auf verheiratete Paare beschränken dürfen und
• eine solche Begrenzung der Leistung auf Verheiratete in allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam ist.

Begründet worden ist dies vom Senat damit, dass

• private Krankenversicherer ausschließlich wirtschaftliche Interessen verfolgen und
• die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch demzufolge willkürlich sei.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall hat der Senat deswegen auch der Klage einer privat Krankenversicherten stattgegeben,

• die vor ihrer Heirat einen Versuch zur künstlichen Befruchtung mit In-vitro-Fertilisation hatte durchführen lassen und

die durch diesen Behandlungsversuch verursachten Kosten von ihrer Krankenversicherung erstattet haben wollte,

• obwohl nach den Versicherungsbedingungen der beklagten privaten Krankenversicherung ein Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nur dann bestehen sollte,
• wenn die versicherte Person verheiratet ist und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (Quelle: Pressemitteilung des OLG Karlsruhe vom 13.10.2017).

Durch eine Schutzbriefversicherung sind,

• wenn die Versicherungsbedingungen bei der Schutzbriefleistung Pannenhilfe im Ausland lediglich eine Kostenerstattung vorsehen,

gewöhnlich nicht die Schäden abgedeckt,

• die am Fahrzeug beim Abschleppen im Ausland durch ein ausländisches Abschleppunternehmen entstehen.

Darauf hat das Amtsgericht (AG) München mit Urteil vom 11.01.2016 – 251 C 18763/15 – hingewiesen und in einem Fall,

• in dem ein deutscher Automobilclub zu Gunsten seiner Mitglieder Gruppenversicherungsverträge mit einer Schutzbriefversicherung abgeschlossen hatte, denen die jeweiligen Gruppenversicherungsbedingungen der Versicherungsgesellschaft zugrunde lagen,

die Klage eines Automobilclubmitglieds abgewiesen, der von der Schutzbriefversicherung den Schaden an seinem der Schutzbrief-Gruppenversicherung unterfallenden Fahrzeug ersetzt haben wollte, der dadurch entstanden war,

• dass das nach einem Motordefekt in Dänemark nicht mehr fahrbereite Fahrzeug beim Abschleppen durch ein dänisches Abschleppunternehmen, das nach telefonischer Rücksprache mit der Schutzbriefversicherung deren Mitarbeiter verständigt hatten, versehentlich vom Abschleppfahrzeug gefallen war.

Dass die beklagte Schutzbriefversicherung für diesen dem Kläger entstandenen Schaden nicht haftet, hat das AG damit begründet,

• dass sich aus den der Schutzbriefversicherung zugrunde liegenden Gruppenversicherungsbedingungen ergebe, dass die Pannen- oder Unfallhilfe eine zusätzliche Serviceleistung des Versicherers in Deutschland und bei Pannenfällen im Ausland dagegen lediglich Kostenerstattung bis zu einer bestimmten Leistungsgrenze vereinbart sei,
• der Versicherer somit im Ausland die Leistung der Pannenhilfe nicht selbst bzw. zusammen mit seinen Vertragspartnern durchführe, sondern die Erbringung dieser Serviceleistung nur vermittle,
• hieran sich dadurch, dass die Schutzbriefversicherung das Tätigwerden des Abschleppunternehmens vor Ort veranlasst habe, nichts ändere und
• Anhaltspunkte für ein Auswahlverschulden nicht vorlägen.

Das hat die Pressestelle des AG München am 23.09.2016 – 75/16 – mitgeteilt.