Tag Pflegeversicherung

Was privatversicherte Pflegebedürftige, die einen Pflegeheimvertrag abgeschlossen haben oder abschließen wollen, wissen sollten

Mit Urteil vom 15.07.2021 – III ZR 225/20 – hat der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) entschieden, dass Vereinbarungen einer 

  • Platz-/Reservierungsgebühr für die Zeit vor dem tatsächlichen Einzug eines Pflegebedürftigen in das Pflegeheim 

auch gegenüber Privatversicherten unzulässig sind und dass Platz-/Reservierungsgebühren, 

  • die einem privatversicherten Pflegebedürftigen für die Zeit vor dem tatsächlichen Einzug in das Pflegeheim berechnet wurden, 

nach Bereicherungsrecht

  • – auch rückwirkend –

 zurückverlangt werden können.

Die Verjährungsfrist für solche Rückforderungsansprüche beträgt drei Jahre.

Begründet hat der Senat dies damit, dass der Anwendungsbereich von § 15 Abs. 1 des Gesetzes zur Regelung von Verträgen über Wohnraum mit Pflege- und Betreuungsleistungen (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz – WBVG), der vorsieht,

  • dass in Verträgen mit Verbrauchern, die Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch in Anspruch nehmen, die Vereinbarungen den Regelungen des Siebten und Achten Kapitels des Elften Buches Sozialgesetzbuch sowie den aufgrund des Siebten und Achten Kapitels des Elften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Regelungen entsprechen müssen und 
  • dass Vereinbarungen, die diesen Regelungen nicht entsprechen, unwirksam sind,

nicht nur Verbraucher, 

  • die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung im Sinne des § 28 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) unmittelbar beziehen, 

sondern auch Verbraucher umfasst, 

  • die Leistungen einer privaten Pflegepflichtversicherung erhalten und 
  • damit mittelbar Leistungen auf der Basis des Vierten Kapitels des SGB XI in Anspruch nehmen 

und die Vereinbarung einer Platz-/Reservierungsgebühr mit § 15 Abs. 1 Satz 1 WBVG in Verbindung mit § 87a Abs. 1 Satz 1 SGB XI, 

  • wonach die Pflegesätze, die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die gesondert berechenbaren Investitionskosten (Gesamtheimentgelt) für den Tag der Aufnahme des Pflegebedürftigen in das Pflegeheim sowie für jeden weiteren Tag des Heimaufenthalts berechnet werden (Berechnungstag) 

unvereinbar und daher gemäß § 15 Abs. 1 Satz 2 WBVG, § 87a Abs. 1 Satz 4 SGB XI unwirksam ist (Quelle: Pressemitteilung des BGH).

Was Senioren, die ein Hausnotrufsystem schon haben bzw. sich anschaffen wollen, wissen sollten

Ein Hausnotrufsystem ist für Senioren ein Hilfsmittel, das

  • einer selbstständigen Lebensführung und
  • der Pflegeerleichterung dient.

Eine private Pflegeversicherung ist deshalb in der Regel verpflichtet sich entsprechend der vertraglichen Bestimmungen an den Kosten hierfür zu beteiligen.

Das gilt auch,

  • wenn es sich bei den Versicherten um an Demenz erkrankte Senioren handelt,
  • die in der Alltagskompetenz nicht so erheblich eingeschränkt sind, dass die Nutzung eines Hausnotrufes nicht mehr möglich ist.

Das hat die 18. Kammer des Sozialgerichts (SG) Detmold mit Urteil vom 15.09.2016 – S 18 P 123/13 – im Fall einer privat pflegeversicherten Seniorin entschieden,

  • die trotz ihrer Demenz und trotz der mangelhaften Orientierung hierdurch,
  • noch in der Lage war, eigenständig in einer altersgerechten Wohnanlage zu leben.

Danach darf,

  • solange nicht sicher feststeht, dass ein Versicherter die Vorteile eines Hilfsmittels nicht nutzen kann,

seine Versorgung mit dem Hilfsmittel von der Versicherung nicht mit der Begründung verweigert werden,