Tag Entstellung

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entscheidet: Krankenkasse muss die Kosten für eine Oberarmstraffung übernehmen

Mit Urteil vom 17.11.2020 – L 16 KR 143/18 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen entschieden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise die 

  • Kosten für eine beidseitige Oberarmstraffung 

übernehmen muss, wenn 

  • eine entstellende Wirkung des Erscheinungsbildes vorliegt.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall, wollte eine stark übergewichtig 58-jährige Frau, 

  • nachdem sie nach einer Schlauchmagenoperation bereits ca. 50 kg Gewicht verloren hatte und 
  • eine Fettverteilungsstörung mit massivem Hautüberschuss im Bereich der Oberarme verblieben war,

sich die Oberarme straffen lassen.

Das LSG bewertete den Zustand der Oberarme 

  • zwar nicht als Krankheit im medizinischen Sinne, aber 

als entstellend,  

  • d.h. als eine körperliche Auffälligkeit solcher Ausprägung, die 
    • schon bei flüchtiger Bewegung in alltäglichen Situationen quasi im Vorbeigehen bemerkbar ist und 
    • regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt,

sah deswegen ausnahmsweise eine Operationsindikation in Form einer sogenannten Entstellung als gegeben und somit die 

  • Straffungsoperation

als Kassenleistung an.

Ein gerichtlicher Augenschein hatte nämlich ergeben, dass

  • eine massive Asymmetrie des Erscheinungsbildes von Ober- und Unterarm vorlag, 
  • trotz unauffälliger, weitgeschnittener und lockerer Alltagskleidung 
    • die Kleidung im Bereich der Oberarme sehr eng anlag, 
    • während sie sich im Bereich der Unterarme wie eine „Fahne im Wind“ bewegte 

und

An Xanthelasmen leidende gesetzlich Krankenversicherte sollten wissen, wann die Krankenkasse die

…. Kosten für die Entfernung übernehmen muss und wann nicht.

Mit Urteil vom 28.05.2019 – S 42 KR 489/17 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück darauf hingewiesen, dass bei gesetzlich Krankenversicherten eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse

  • für die Entfernung von Xanthelasmen
  • – gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin im Gewebe des Aufgenober- und/oder Unterlids –

voraussetzt, dass der Versicherte durch die Xanthelasmen

  • entweder in seiner Körperfunktionen beeinträchtigt
  • oder objektiv entstellt

ist, weil

Das bedeutet, es müssen entweder

  • Beeinträchtigungen durch die Xanthelasmen wie beispielsweise Jucken, Nässen oder eine Gesichtsfeldeinschränkung durch ärztliche Befunde objektiviert werden können

oder

Wichtig für gesetzlich Krankenversicherte zu wissen: Wann muss die Krankenkasse für eine kosmetische Operation zahlen

…. und worauf kommt es dabei an?

Mit Beschluss vom 10.07.2017 – L 16 KR 13/17 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem Fall, in dem es bei einem gesetzlich Krankenversicherten nach einer Schlauchmagenoperation

  • zu einem massiven Gewichtsverlust und
  • zu einem erschlafften Hautüberschuss im Bereich des Bauches, einer sogenannten Fettschürze, gekommen war,

darauf hingewiesen, dass ein Anspruch auf Zahlung einer Operation zur Bauchdeckenstraffung gegen die gesetzliche Krankenkasse

  • nicht schon dann besteht, wenn der Versicherte aufgrund der bestehenden Fettschürze unter seinem Aussehen psychisch leidet, er sich nirgends mit freiem Oberkörper zeigen möchte und sich den Blicken anderer Menschen ausgesetzt fühlt,
  • sondern nur dann, wenn eine entstellende Wirkung vorliegt, was im Streitfall das Gericht durch Inaugenscheinnahme festzustellen und wobei es abzustellen hat, auf das äußere Erscheinungsbild des Versicherten in üblicher Alltagskleidung und nicht auf den unbekleideten Zustand.

Um eine Entstellung

  • und damit eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung

annehmen zu können,

  • die einen operativen Eingriff in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtige Organsysteme rechtfertigt,

reicht nicht jede körperliche Anomalität aus.

Es muss sich dabei vielmehr, so das LSG, objektiv um eine so erhebliche Auffälligkeit handeln,

  • die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und

die damit zugleich erwarten lässt,

  • dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht,
  • zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und
  • sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (siehe auch Pressemitteilung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 31.07.2017 – Nr. 11/2017 –).