Tag Leistungspflicht

Darauf hat der 11. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Braunschweig einem Versicherungsnehmer hingewiesen, der mit seinem Fahrzeug mit einer Geschwindigkeit von ca. 20 km/h 

• gegen eine Laterne 

gefahren war, statt

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…. leistungspflichtig ist.

Mit zwei Urteilen vom 30.06.2021 – 12 U 4/21, 12 U 11/21 – hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Karlsruhe darauf hingewiesen, dass die Frage, ob eine Betriebsschließungsversicherung bei einer 

• Corona-bedingten Betriebsschließung 

eines Hotel- bzw. Gaststättenbetriebs für eingetretene Verluste des Betreibers zahlen muss, abhängt, von der  

• Formulierung der Versicherungsbedingungen 

sowie davon, ob eine Versicherungsbedingung, die den Versicherungsschutz auf einen Katalog von Krankheiten und Erregern, 

• welcher das neuartige Corona-Virus nicht umfasst, 

beschränkt,

• wirksam

oder mangels hinreichender Klarheit und Verständlichkeit, wegen Verstoßes gegen das gesetzliche Transparenzgebot für Allgemeine Geschäftsbedingungen 

• unwirksam

ist, mit der Rechtsfolge, dass dann,

• aufgrund der Unwirksamkeit der Versicherungsbedingung, die den Versicherungsschutz auf einen Katalog von Krankheiten und Krankheitserregern begrenzt,

Versicherungsschutz für eine bedingungsgemäße Betriebsschließung auch 

• aufgrund des Auftretens von Krankheiten und Krankheitserregern 

besteht, die von den 

• – die Krankheit COVID-19 bzw. den Krankheitserreger SARS-CoV-2 mit ein einschließenden – 

Generalklauseln in § 6 und § 7 Infektionsschutzgesetz (IfSG) erfasst werden. 

Wird beispielsweise in den Versicherungsbedingungen einer Betriebsschließungsversicherung mehrfach auf das 

• Infektionsschutzgesetz (IfSG) 

Bezug genommen und bestimmen diese eine Entschädigung für eine Betriebsschließung 

• „beim Auftreten meldepflichtiger Krankheiten oder Krankheitserreger (siehe Nr. 2)“, 

wobei der in dieser Nr. 2 enthaltene und abschließend zu verstehende Katalog mit den 

• „folgenden, im Infektionsschutzgesetz in den §§ 6 und 7 namentlich genannten Krankheiten oder Krankheitserreger[n]“, 

gegenüber dem Katalog in § 6 und § 7 IfSG, 

• durch die Nichtaufführung der COVID-19-Krankheit bzw. des SARS-CoV-2-Krankheitserregers, 

eingeschränkt ist, ist nach Auffassung des Senats ein solcher Ausschluss des 

• Corona-Virus

vom Versicherungsschutz, nachdem 

• einerseits durch die wiederholte Bezugnahme auf das Infektionsschutzgesetz dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer der Eindruck vermittelt wird, dass jede Betriebsschließung auf Grund des Infektionsschutzgesetzes vom Versicherungsschutz erfasst sei,
• andererseits der Versicherungsschutz demgegenüber jedoch durch den abschließenden Katalog meldepflichtiger Krankheiten und Krankheitserreger eingeschränkt wird,

wegen Verstoßes gegen das Klarheits- und Verständlichkeitsgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) unwirksam, mit der Rechtsfolge, 

• dass eine Betriebsschließung aufgrund der Corona-Pandemie vom Versicherungsumfang umfasst wird,

wenn zu Beginn des Versicherungsfalles die Meldepflicht 

• der COVID-19-Krankheit bzw. von SARS-CoV-2-Krankheitserregern nach den Generalklauseln in §§ 6 und 7 IfSG – unabhängig von der späteren ausdrücklichen Aufnahme in die Listen des Infektionsschutzgesetzes –

bestanden hat.

• Dementsprechend hat in einem solchen Fall der Senat auch die Leistungspflicht einer Betriebsschließungsversicherung bejaht und diese zur Zahlung von 60.000 Euro an den Betreiber eines Hotels mit angeschlossener Gaststätte, verurteilt, der 
  • die Betriebsschließungsversicherung zum 01.01.2020 abgeschlossen hatte und 
  • seinen Betrieb Corona-bedingt aufgrund Verordnung der Landesregierung zum 21.03.2020 hatte schließen müssen.  

Nicht umfasst vom Versicherungsschutz der Betriebsschließungsversicherung ist eine Betriebsschließung in Folge der Corona-Pandemie dagegen, wenn die Versicherungsbedingungen beispielsweise die 

• ausdrückliche Regelung 

enthalten, dass 

• meldepflichtige Krankheiten und 
• Krankheitserreger

im Sinne dieses Vertrags „nur“ die in einem 

• nachfolgenden Katalog – ohne Erwähnung des Infektionsschutzgesetzes – 

aufgezählten sind, wobei 

• weder die Krankheit COVID-19 
• noch der Krankheitserreger SARS-CoV-2 

enthalten ist, weil die hierin liegende Risikobegrenzung 

• weder mehrdeutig 
• noch überraschend gemäß § 305c BGB 

ist und auch 

• keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinne von § 307 BGB begründet.

…. Entschädigung zahlen.

Mit Urteil vom 22.10.2020 – 12 O 5868/20 – hat die 12. Zivilkammer des Landgerichts (LG) München I in einem Fall, in dem die Betreiberin einer Gaststätte für die Gaststätte eine Betriebsschließungsversicherung abgeschlossen hatte, in deren Versicherungsbedingungen u.a. bestimmt war, 

• unter § 1 Nr. 1 a Versicherungsumfang, „dass der Versicherer Entschädigung leistet, wenn die zuständige Behörde aufgrund des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG) beim Auftreten meldepflichtiger Krankheiten oder Krankheitserreger (siehe Nr. 2) den versicherten Betrieb […] schließt; […]“
• unter § 1 Nr. 2 Meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger, „dass meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger im Sinne dieser Bedingungen die folgenden, im Infektionsgesetz in den §§ 6 und 7 namentlich genannten Krankheiten und Krankheitserreger sind: 
  a) Krankheiten
  […]
  b) Krankheitserreger
  […]“
• unter § 3 Ausschlüsse, „[…] dass der Versicherer nicht haftet bei Prionenerkrankungen oder dem Verdacht hierauf. […].“

und deren Gaststätte das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege ab dem 21.03.2020 

• aufgrund des Coronavirus 

geschlossen hatte, entschieden, dass die Betreiberin der Gaststätte von ihrer Versicherung 

• Entschädigung in Höhe von 427.169,86 Euro 

verlangen kann.

Dass das Corona-Virus vom Versicherungsschutz umfasst sein sollte und demzufolge eine Leistungspflicht der Versicherung besteht, hat das LG u.a. damit begründet, dass

• eine Anordnung der Schließung der Gaststätte seitens der zuständigen Behörde (vgl. §§ 28 Abs. 1, 32 Satz 1 IfSG in Verbindung mit § 65 Satz 2 Nr. 2 der Bayerischen Zuständigkeitsverordnung (BayZustV) und Art. 3 Abs. 1 Nr. 1 Gesundheitsdienst- und Verbraucherschutzgesetz (GDVG)) vorgelegen,
• die zuständige Behörde aufgrund des Infektionsschutzgesetzes zur Bekämpfung der Corona-Pandemie gehandelt hat,
• die Gaststätte auch vollständig geschlossen war, da der mögliche Außerhausverkauf eine absolut untergeordnete Rolle spielte, somit also keine unternehmerische Alternative darstellte, auf die sich die Gaststättenbetreiberin verweisen lassen musste und 

der Versicherungsschutz durch die Bedingung unter § 1 Nr. 2 nicht wirksam eingeschränkt worden ist, da diese Klausel, 

• nachdem der einleitende Satz Leistungsbeschränkung nicht erkennen lässt und
• auch durch die sich anschließende Formulierung, „dass meldepflichtige Krankheiten und Krankheitserreger im Sinne dieser Bedingungen die folgenden, im Infektionsgesetz in den §§ 6 und 7 namentlich genannten Krankheiten und Krankheitserreger sind“, einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht mit der notwendigen Klarheit und Eindeutigkeit vor Augen geführt wird, dass hier ein einschränkender Versicherungsumfang formuliert wird und insoweit negative Abweichungen gegenüber dem maßgeblich in Bezug genommenen IfSG bestehen,

wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)) unwirksam ist (Quelle: Pressemitteilung des LG München I). 

Übrigens:
Die 12. Zivilkammer des LG München I hat bereits mit Urteil vom 01.10.2020 – 12 O 5895/20 – eine Betriebsschließungsversicherung dazu verurteilt, einem Gastwirt, dessen Gastwirtschaft corona-bedingt geschlossen worden war, eine Entschädigung in Höhe von 1.014.000,00 € zu zahlen.

…. an Gastwirt zahlen.

Mit Urteil vom 01.10.2020 – 12 O 5895/20 – hat die 12. Zivilkammer des Landgerichts (LG) München I im Fall eines Gastwirts, der 

• Anfang März 2020 im Hinblick auf die Corona-Pandemie bei dem Bayerischen Versicherungsverband/Versicherungskammer Bayern 

eine Betriebsschließungsversicherung abgeschlossen hatte und dessen Gastwirtschaft Corona-bedingt

• auf Grundlage einer Allgemeinverfügung vom Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege vom 21.03.2020, unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die Ermächtigungsgrundlagen in §§ 28 – 32 Infektionsschutzgesetz (IfSG), für 30 Tage bis Mitte Mai 2020 

vollständig geschlossen worden war, entschieden, dass die Versicherung dem Gastwirt 

• wegen der Corona-bedingten Betriebsschließung

eine Entschädigung in Höhe von 1.014.000,00 € zahlen muss.

Als Leistungspflichtig hat die Kammer die Versicherung in diesem Fall deshalb angesehen, weil  

• der Versicherungsvertrag von den Parteien während der Pandemie und im Hinblick darauf abgeschlossen worden war,

nach § 1 Nr. 1 der Versicherungsbedingungen (AVB) Versicherungsschutz bestehen sollte, 

• wenn die zuständige Behörde aufgrund des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG) beim Auftreten meldepflichtiger in Nr. 2 aufgeführten Krankheiten oder Krankheitserreger den versicherten Betrieb […] schließt,

aufgrund dessen der Versicherungsnehmer nach Ansicht der Kammer davon ausgehen konnte, dass 

• der Versicherungsschutz dem Grunde nach umfassend ist sowie sich mit dem IfSG deckt,

und nachfolgende den Versicherungsschutz einschränkende AVB-Klauseln, 

• die dem Versicherungsnehmer wie vorliegend nicht deutlich vor Augen führen, in welchem Umfang Versicherungsschutz trotzdem besteht, 

wegen Intransparenz unwirksam sind.

Hingewiesen hat die Kammer ferner darauf, dass 

• es für die Leistungspflicht der Versicherung nicht auf die Rechtsform und die Rechtmäßigkeit der Anordnung des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege ankommt, 
• die Leistungspflicht der Versicherung kein Vorgehen des Versicherten gegen die Schließungsanordnung voraussetzt,
• es nicht erforderlich ist, dass das Corona-Virus in dem geschlossenen Betrieb aufgetreten ist, sondern es lediglich darauf ankommt, dass der Betrieb aufgrund des Infektionsschutzgesetzes vollständig geschlossen worden ist, 
• ein Außerhausverkauf, wenn er für den Restaurantbetrieb lediglich ein vollkommen untergeordnetes Mitnahmegeschäft ist, keine unternehmerische Alternative darstellt, auf die sich der Versicherungsnehmer verweisen lassen muss

und

• im Hinblick auf die Höhe der von der Versicherung zu zahlenden Entschädigung weder Kurzarbeitergeld noch staatliche Corona-Liquiditätshilfen anspruchsmindernd zu berücksichtigen seien, da es sich hierbei nicht um Schadensersatzzahlungen gerade für Betriebsschließungen handele (Quelle: Pressemitteilung des LG München I).

Übrigens:
Ob bei erfolgter Corona-bedingter Betriebsschließung die Betriebsschließungsversicherung für eingetretene Verluste zahlen muss, kann nicht generell beantwortet werden, sondern hängt ab,

• von der Formulierung der Versicherungsbedingungen 

und ob die Versicherungsbedingungen 

• wirksam oder
• wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers unwirksam sind,
  • wobei sich eine unangemessene Benachteiligung auch daraus ergeben kann, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist, d.h. gegen das Transparenzgebot verstößt (§ 307 Abs. 1 BGB). 

Ein solcher Verstoß gegen das Transparenzgebot liegt nicht nur dann vor, wenn 

• Klauseln in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Vertragspartner unverständlich sind, 

sondern auch, wenn 

• sie die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen nicht so weit erkennen lassen, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann, weil 
  • die Rechte und Pflichten des Vertragspartners von dem Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen möglichst klar und durchschaubar darzustellen sind.

Ferner verlangt das Transparenzgebot, dass Allgemeine Versicherungsbedingungen dem Versicherungsnehmer bereits im Zeitpunkt des Vertragsschlusses vor Augen führen, 

• in welchem Umfang er Versicherungsschutz erlangt und 
• welche Umstände seinen Versicherungsschutz gefährden,

weil ein potentieller Versicherungsnehmer nur dann die Entscheidung treffen kann, 

• ob er den angebotenen Versicherungsschutz nimmt oder nicht.

Ohne dass eine Klausel ihm dies hinreichend verdeutlicht, braucht der durchschnittliche Versicherungsnehmer nicht mit Lücken im Versicherungsschutz zu rechnen (Bundesgerichtshofs (BGH), Urteil vom 13.09.2017 – IV ZR 302/16 –).

Haben Sie Fragen?  Wir beraten Sie gerne.

…. wissen sollten.

Mit Beschluss vom 28.08.2020 – L 16 KR 151/20 – hat der 16. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall eines 80-jährigen, gehbehinderten Mannes,

• dem ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 % und das Merkzeichen „aG“ zuerkannt war und  

der bei seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die Anschaffung 

• eines klappbaren Elektrorollers mit Sattel, 
• statt eines Rollstuhles,

mit der Begründung beantragt hatte, dass

• er, was mit einem Elektrorollstuhl nicht gehe, einen E-Roller zusammengeklappt im Pkw transportieren und auch in den Urlaub und auf Busreisen mitnehmen könne,
• während ein solch großes und schweres Hilfsmittel wie ein Elektrorollstuhl auch für sein Auto und seinen Carport ungeeignet sei,

entschieden, dass 

• ein Anspruch auf die Versorgung mit einem E-Roller als Rollstuhlersatz nicht besteht.

Wie der Senat ausgeführt hat, haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), 

• allerdings unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 SGB V, 

Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um 

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, 
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder 
• eine Behinderung auszugleichen, 

soweit die Hilfsmittel nicht 

• als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder 
• nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind, 

ist für die Auslegung, 

• was unter Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens zu verstehen ist, 

abzustellen, auf Zweck und Funktion des Gegenstandes, die abhängt davon, ob 

• ein Gegenstand bereits nach seiner Konzeption dem Zweck des § 33 SGB V dienen soll oder 
• den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird,

und sind E-Roller,

• die in ihrer Funktion nicht medizinisch geprägt sind und 
• nach ihrer Konzeption ersichtlich nicht nur den Bedürfnissen von Kranken und Behinderten dienen sollen, sondern auch von Nichtbehinderten regelmäßig genutzt werden,

somit als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens einzustufen,

• für die eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht.

…. in den Genuss der Versicherungsleistung zu kommen

• trägt er hierfür die Beweislast,

wobei der Versicherer dieser Beweislast allerdings auch dadurch genügen kann, dass er viele Indizien vorträgt,

• für die es bei einem echten Unfall keine Erklärung gibt oder
• die bei einem fingierten Unfall deutlich häufiger auftreten und
• die bei einer Gesamtwürdigung und der sonstigen Umstände für eine vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalles sprechen.

Gelingt dem Vollkaskoversicherer der Beweis,

• wird er von seiner Leistungspflicht frei,

gelingt der Beweis nicht,

• bleibt der Vollkaskoversicherer leistungspflichtig.

Darauf hat das Landgericht (LG) Coburg mit Urteil vom 05.06.2018 – 24 O 360/16 – hingewiesen (Quelle: Pressemitteilung des LG Coburg).

…. abschließen möchte.

Der Beginn des Versicherungsschutzes kann in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für bestimmte Fälle um bestimmte Zeiträume hinausgeschoben sein.
So ist beispielsweise,

• worauf der 20. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Hamm mit Beschluss vom 12.10.2018 – 20 U 98/18 – hingewiesen hat,

eine Klausel, die vorsieht, dass

• „eine bei Beginn des Versicherungsschutzes bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht versichert und
• die erste darauf folgende Arbeitsunfähigkeit nur versichert ist, nachdem die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht nur vorübergehend wieder aufgenommen und ununterbrochen mehr als 3 Monate ausgeübt hat,“

jedenfalls dann wirksam, wenn

• die Klausel sich unter der Überschrift „Einschränkungen und Ausschlüssen der Leistungspflicht“ in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen findet.

Denn, so der Senat,

• die Klausel findet sich in den Versicherungsbedingungen dann nicht an unerwarteter Stelle und
• eine solche Klausel ist auch deswegen nicht überraschend im Sinne des § 305c Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), weil sie ihrem materiellen Inhalt nach mit der Regelung einer Wartezeit vergleichbar ist,
  • deren grundsätzliche Zulässigkeit vom Gesetzgeber anerkannt (vgl. z.B. § 197 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) für die Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung) und in vielen Versicherungszweigen üblich ist,
  • somit also nicht den berechtigten Erwartungen eines verständigen Versicherungsnehmers widerspricht.

Auch ist, nach Auffassung des Senats, Gegenstand und Reichweite der Klausel für durchschnittliche Versicherungsnehmer und Versicherte klar erkennbar, die Klausel also

• weder intransparent,
• noch unangemessen

im Sinne des § 307 Abs. 1, Abs. 2 BGB.

Da der Versicherer mit der Klausel sein berechtigtes Interesse verfolge, nur für bei Vertragsschluss noch nicht absehbare und damit ungewisse Versicherungsfälle Versicherungsschutz zu gewähren,

• benachteilige, so der Senat, die Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB

und nachdem die Klausel lediglich für einen ganz bestimmten Fall – nämlich des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt des Vertragsschlusses – den Beginn des Versicherungsschutzes nach dem Ende der Arbeitsunfähigkeit um einen Zeitraum hinausschiebe, der als Wartezeit auch vom Gesetzgeber als zulässig anerkannt worden ist (z.B. § 197 Abs. 1 VVG), werde

• durch die Klausel auch der Vertragszweck nicht im Sinne des § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB gefährdet.

Schließlich liege, so der Senat weiter, mangels gesetzlicher Regelung, von der die Klausel abweichen könnte, auch kein Verstoß gegen § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB vor.