Tag Privat

…. Kosten einer Alternativtherapie mit dendritischen Zellen tragen.

Mit Urteil vom 29.06.2022 – 7 U 140/21 – hat das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main in einem Fall, in dem bei einem privat Krankenversicherten ein 

• nicht operabler Tumor der Bauchspeicheldrüse 

diagnostiziert, der Tumor auch 

• nach einer Chemotherapie 

als nicht operabel eingestuft worden und daraufhin eine Behandlung im Rahmen einer kombinierten Immuntherapie mit

Read More

…. außer einem Skalpell auch ein Femtosekundenlaser zum Einsatz kommen soll bzw. gekommen ist.

Mit Urteil vom 28.08.2020 – I-4 U162/18 – hat der 4. Senat des Oberlandesgerichts (OLG) Düsseldorf im Fall eines privat krankenversicherten 76-Jährigen, der

• am Grauen Star litt, 
• sich deshalb einer Kataraktoperation unterzogen hatte 

und die Kosten für diese Augenoperation,

• bei der außer dem Skalpell, zur Optimierung der Operationstechnik, auch ein Femtosekundenlaser eingesetzt und
• für den Einsatz des Femtosekundenlasers der Betrag berechnet worden war, der bei einer „intraoperativen Strahlenbehandlung mit Elektronen“ geltend gemacht werden kann,

von seinem Krankenversicherer ersetzt haben wollte, entschieden, dass die Operation 

• nur wie diejenige mittels Skalpell und 
• mit dem in der Gebührenordnung unter Nr. 441 GOÄ vorgesehenen geringen Zuschlag für die Anwendung eines Lasers bei operativen Leistungen  

abgerechnet werden darf und der private Krankenversicherer somit nicht 

• für höhere Kosten 

aufkommen muss, die Operateure für den Lasereinsatz verlangen.  

…. die möglichen Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht wissen sollten.

Weiß der behandelnde Arzt,

• dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten (insbesondere der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse) nicht gesichert ist

oder ergeben sich hierfür

• nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte,

muss der Arzt nach § 630c Abs. 3 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) den Patienten vor Beginn der Behandlung

• über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung

in Textform informieren,

• außer der Arzt kann im Streitfall darlegen und ggf. beweisen, dass es dieser Information aufgrund besonderer Umstände – wie etwa der Kenntnis des Patienten von der Unsicherheit der Kostenübernahme – bzw. insbesondere der Unaufschiebbarkeit der Behandlung oder dem ausdrücklichem Verzicht des Patienten, ausnahmsweise nicht bedarf (§ 630c Abs. 4 BGB).

Bei der Beurteilung, ob ein Arzt die Pflicht zur wirtschaftlichen Information der Patientin,

• die den Zweck hat, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen sowie ihn in die Lage zu versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken und
• deren Verletzung einen Schadensersatzanspruch der Patientin aus § 280 Abs. 1 BGB begründen kann,

erfüllt oder nicht erfüllt hat, ist zu differenzieren zwischen

• gesetzlich und
• privat

versicherten Patienten,

• weil ein Vertragsarzt, der die für den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)) aus seiner Abrechnungspraxis kennt, regelmäßig wissen wird, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht,
• während bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes bzw. der Beihilfe, nachdem sich dieser aus den Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrags, der Regulierungspraxis des im Einzelfall zuständigen Versicherers bzw. den Beihilferichtlinien ergibt, grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten liegt.

Allerdings muss ein Arzt

• auch bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch

jedenfalls dann, wenn er

• ein neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet,

die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass der private Krankenversicherer bzw. die Beihilfestelle die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstatten wird.

Verlangt ein Patient

• wegen Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Information

von dem behandelnden Arzt Ersatz der Behandlungskosten, die

• von ihm selbst zu tragen und
• nicht von seinem Krankenversicherer übernommen worden sind,

muss der Patient im Streitfall darlegen und beweisen, dass

• er sich bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen die in Rede stehende medizinische Behandlung entschieden hätte.

Eine Beweislastumkehr erfolgt in einem solchen Fall nicht (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 28.01.2020 – VI ZR 92/19 –).

…. auf der Grundlage eines von ihnen eingeholten Sachverständigengutachtens wählen, wissen und gegebenenfalls beachten sollten.

Der Eigentümer eines bei einem Unfall beschädigten Autos, derden Ersatz fiktiver Reparaturkosten, kann sich im Allgemeinen zwar damit begnügen, den Schaden auf der Grundlage eines von ihm eingeholten Sachverständigengutachtens,

• das hinreichend ausführlich ist und
• das Bemühen erkennen lässt, dem konkreten Schadensfall vom Standpunkt eines wirtschaftlich denkenden Betrachters gerecht zu werden,

zu berechnen, muss sich aber gleichwohl,

• unter dem Gesichtspunkt der Schadensminderungspflicht gemäß § 254 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

auf die günstigere Reparatur in einer für ihn mühelos und ohne weiteres zugänglichen freien Fachwerkstatt verweisen lassen muss, wenn der Schädiger oder dessen Haftpflichtversicherer

• darlegt und ggf. beweist, dass eine Reparatur in dieser Werkstatt vom Qualitätsstandard her der Reparatur in einer markengebundenen Fachwerkstatt entspricht und
• vom Geschädigten aufgezeigte Umstände widerlegt, die diesem eine Reparatur außerhalb der markengebundenen Fachwerkstatt unzumutbar machen.

Auf eine solche günstigere Werkstatt muss sich der Geschädigte auch dann verweisen lassen, wenn der Reparaturkostenkalkulation des von ihm beauftragten Sachverständigen bereits mittlere ortsübliche Stundensätze nicht markengebundener Fachwerkstätten zugrunde liegen.

Ebenfalls nach den allgemeinen Grundsätzen zur Ersatzfähigkeit von Reparaturkosten entscheidet sich die Frage der „Ersatzfähigkeit der UPE-Aufschläge“.

Eine günstigere Reparaturabrechnungsmöglichkeit kann sich demzufolge,

• auch wenn der Geschädigte, sofern die Voraussetzungen für eine fiktive Schadensberechnung vorliegen,
• dieser grundsätzlich die üblichen Ersatzteilkosten einer markengebundenen Fachwerkstatt zugrunde legen darf, die ein von ihm eingeschalteter Sachverständiger auf dem allgemeinen regionalen Markt ermittelt hat,

daraus ergeben, dass die Referenzwerkstatt günstigere Ersatzteilpreise,

• beispielsweise ohne solche UPE-Aufschläge,

anbietet, so dass

• solche Aufschläge dann wegen der Schadensminderungspflicht vom Schädiger und seiner Haftpflichtversicherer nicht hingenommen werden müssen (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 25.09.2018 – VI ZR 65/18 –).

…. durchgeführt und die erforderlichen Maßnahmen zur Verfolgung von dabei entdeckten Ordnungswidrigkeiten oder Straftaten getroffen werden dürfen, sofern nicht

• für spezielle, besonders eingriffsintensive Ermittlungsmethoden (etwa Telefonüberwachung und dergleichen.) besondere Regelungen über den Umfang der Verwertbarkeit getroffen sind oder
• besondere gesetzliche Sicherungen, etwa ein Richtervorbehalt, willkürlich umgangen werden sollten.

Mit Urteil vom 07.09.2018 – 953 OWi 421 Js 125161/18 – hat das Amtsgericht (AG) München darauf hingewiesen, dass die Durchführung einer verdachtsunabhängigen allgemeinen Verkehrskontrolle bei einem Autofahrer,

• auch ohne vorherigen Anhalteversuch,

erst auf einem privaten Parkplatz zulässig ist und dann auch die Ahndung der vorangegangenen Fahrt unter Alkoholeinfluss nicht hindert, wenn

• die vorausgegangene Fahrt auf öffentlichem Verkehrsgrund stattgefunden hat.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall waren die Polizeibeamten in einem Streifenwagen einem Autofahrer um 01.55 Uhr bis zu seinem Privatparkplatz,

• der etwas entfernt von der Straße im hinteren Teil eines Grundstücks und über eine längere Einfahrt zu erreichen war,

gefolgt und hatten den Autofahrer,

• nach einem freiwilligen Vortest mit dem Handalkomaten, der einen Wert von 0,36 mg/l ergab,

zur Polizeiinspektion verbracht, wo mittels geeichtem Dräger Alkotest 9510 DE um 02.22:13 Uhr ein Atemalkoholwert von 0,376 mg/l und um 02.24:48 Uhr ein Atemalkoholwert von 0,393 mg/l festgestellt worden war.

Das AG München hat

• das Ergebnis dieser Atemalkoholmessung für verwertbar erachtet und

den Autofahrer wegen fahrlässigen Führens eines Kfz mit einer Atemalkoholkonzentration von 0,38 mg/l (ca. 0,75 Promille) zu einer Geldbuße von 500 Euro sowie zu einem einmonatigen Fahrverbot verurteilt.

Danach dürfen,

• wenn ein Autofahrer zuvor zweifellos am öffentlichen Straßenverkehr teilgenommen hat,

verdachtsunabhängige allgemeine Verkehrskontrollen bei Autofahrern

• auch erst abseits des öffentlichen Verkehrsgrundes, nachdem die Autofahrer ihr Fahrziel erreicht haben,

durchgeführt werden und besteht für die

• aufgrund eines dabei gewonnenen Tatverdachts veranlassten Maßnahmen, wie eine Atemalkoholmessung,

grundsätzlich kein Verwertungsverbot (Quelle: Pressemitteilung des AG München vom 10.12.2018).

Mit Urteil vom 13.10.2017 – 12 U 107/17 – hat der 12. Zivilsenat des Oberlandesgerichts (OLG) Karlsruhe entschieden, dass

• private Krankenversicherungen eine Kostenerstattung für künstliche Befruchtung nicht auf verheiratete Paare beschränken dürfen und
• eine solche Begrenzung der Leistung auf Verheiratete in allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam ist.

Begründet worden ist dies vom Senat damit, dass

• private Krankenversicherer ausschließlich wirtschaftliche Interessen verfolgen und
• die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch demzufolge willkürlich sei.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall hat der Senat deswegen auch der Klage einer privat Krankenversicherten stattgegeben,

• die vor ihrer Heirat einen Versuch zur künstlichen Befruchtung mit In-vitro-Fertilisation hatte durchführen lassen und

die durch diesen Behandlungsversuch verursachten Kosten von ihrer Krankenversicherung erstattet haben wollte,

• obwohl nach den Versicherungsbedingungen der beklagten privaten Krankenversicherung ein Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nur dann bestehen sollte,
• wenn die versicherte Person verheiratet ist und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (Quelle: Pressemitteilung des OLG Karlsruhe vom 13.10.2017).

…. und schon der geringste Umweg zu diesem Zweck ihren gesetzlichen Unfallversicherungsschutz beenden kann.

Darauf hat das Sozialgericht (SG) Landshut hingewiesen und in einem Fall, in dem ein Arbeitnehmer auf dem Nachhauseweg von der Spätschicht, weil er noch nach seiner Katze Ausschau halten wollte,

• den neben dem Gehweg zu seiner Haustür befindlichen Rasen betreten hatte,
• dort gestürzt war und
• sich dabei eine Schulterverletzung zugezogen hatte,

entschieden, dass

• der Arbeitnehmer, als er stürzte, nicht (mehr) gesetzlich unfallversichert war.

Denn, so das SG, unversichert sei in einem solchen Fall bereits der erste Schritt zum Zweck der Suche nach der Katze (Quelle: Pressemitteilung des SG Landshut vom 31.07.2017).

…. wenn nach den Versicherungsbedingungen der Versicherungsschutz sich zwar auf Heilbehandlungen in Europa erstreckt, die Versicherungsbedingungen aber auch vorsehen, dass der Umfang des Versicherungsschutzes sich u.a. aus den gesetzlichen Vorschriften ergibt und das Versicherungsverhältnis deutschem Recht unterliegt.

Das hat der u.a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 14.06.2017 – IV ZR 141/16 – in einem Fall entschieden, in dem eine kinderlose Frau,

• nachdem sie in der Tschechischen Republik in einem Zentrum für In-vitro-Fertilisation (IVF) eine künstliche Befruchtung mittels Eizellspende hatte durchführen lassen und
• diese zu ihrer Schwangerschaft sowie schließlich zur Entbindung geführt hatte,

ihren privaten Krankenversicherer auf Erstattung der Kosten für diese Behandlung verklagt hatte.

Begründet hat der Senat die Klageabweisung damit, dass die Versicherungsbedingungen so zu verstehen sind,

• dass der Versicherer lediglich Aufwendungen für solche Heilbehandlungen im europäischen Ausland zu ersetzen hat,
• die nach deutschem Recht in Deutschland erlaubt sind,

so dass,

• da die künstliche Befruchtung mittels Eizellspende nach deutschem Recht verboten ist (§ 1 Abs. 1 Nr. 2 Embryonenschutzgesetz),

für diese Behandlung der Frau in der Tschechischen Republik,

• obwohl die Eizellspende dort erlaubt ist,

kein Versicherungsschutz besteht (Quelle: Pressemitteilung des BGH vom 14.06.2017 – Nr. 91/2017 –).

Unterhält Jemand eine private Unfallversicherung ist der Versicherer nach § 178 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

• bei einem Unfall des Versicherten, also wenn dieser durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, oder
• bei einem vertraglich dem Unfall gleichgestellten Ereignis,

verpflichtet die im Versicherungsvertrag vereinbarten Leistungen zu erbringen.

Der erforderliche adäquate Kausalzusammenhang zwischen

• Unfallereignis und
• Gesundheitsbeeinträchtigung

besteht nach der Äquivalenz- sowie der Adäquanztheorie, wenn

• der Unfall im Sinne einer conditio sine qua non nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Gesundheitsschaden entfiele,
  • das Unfallereignis also an der eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigung mitgewirkt hat,
  • wobei Mitursächlichkeit ausreichend ist und
• die Mitwirkung des Unfallereignisses an der eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigung nicht gänzlich außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt, also zur Herbeiführung der eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigung geeignet ist.

Eine wesentliche oder richtungsgebende Mitwirkung ist – anders als im Sozialversicherungsrecht – nicht zu verlangen.

• Daher schließt das Vorhandensein von Vorschäden bei dem Versicherten für sich genommen die Kausalität nicht aus.

Darauf hat der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 19.10.2016 – IV ZR 521/14 – hingewiesen und in einem Fall, in dem bei der privat unfallversicherten Klägerin nach einem Sturzunfall, bei dem sie sich mit den Händen abgefangen hatte, festgestellt worden war,

• dass die bei ihr aufgetretenen Beeinträchtigen nicht auf den Sturz, sondern eine Facettengelenksarthrose zurückzuführen waren, für die der Sturz keine richtungsweisende Verschlimmerung dargestellt hatte, sondern die dadurch nur aktiviert worden war,

entschieden, dass die Kausalität des Unfallgeschehens für die Gesundheitsbeeinträchtigung der Klägerin dann zu bejahen ist, wenn

• die bei dem Sturz auf die Klägerin einwirkenden Kräfte – mögen sie auch gering gewesen sein – die Aktivierung der zuvor klinisch stummen Facettengelenksarthrose bewirkt und damit die Beschwerden ausgelöst haben.

Ist in einer Forderungsausfallversicherung,

• die nicht isoliert, sondern als Ergänzung zu einer privaten Haftpflichtversicherung abgeschlossen worden ist sowie
• Versicherungsschutz für den Fall gewährt, dass eine versicherte Person während der Wirksamkeit der Versicherung von einem Dritten geschädigt wird und die daraus entstandene Schadensersatzforderung gegen den Schädiger nicht durchgesetzt werden kann,

die Klausel enthalten

• „Inhalt und Umfang der versicherten Schadensersatzansprüche richten sich nach dem Deckungsumfang der Privat-Haftpflichtversicherung dieses Vertrages“,

ist dadurch wirksam der Deckungsschutz aus der Forderungsausfallversicherung ausgeschlossen

• für Ansprüche, die im Rahmen der beruflichen Tätigkeit des Schädigers entstanden sind.

Das hat das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe mit Urteil vom 06.09.2016 – 12 U 84/16 – entschieden.

Mit der Formulierung „Inhalt und Umfang der versicherten Schadensersatzansprüche richten sich nach dem Deckungsumfang der Privat-Haftpflichtversicherung dieses Vertrages“ werde, so das OLG, dem Versicherungsnehmer zunächst aufgezeigt,

• dass nicht jeder Forderungsausfall versichert sein soll,
• sondern – wie im eigentlichen Haftpflichtversicherungsvertrag, mit dem eine Verknüpfung vorgenommen wird – Beschränkungen gelten sollen.

Erkennbar werde durch diese Formulierung auch, dass für die Forderungsausfallversicherung kein eigener Katalog aus Leistungsbeschreibungen und -ausschlüssen gelten, sondern die Regelungen zur Haftpflichtversicherung übertragen werden sollen.

Soweit der Ausschluss für berufliche Tätigkeiten berührt ist, wird der verständige Versicherungsnehmer auch keinen Zweifel daran haben können, dass es nicht auf seine Person oder die Person des (Mit-) Versicherten, sondern auf die Person des Schädigers ankommt.
Auch handle es sich um keine überraschende Klausel. Dass die Forderungsausfallversicherung auf Fälle beschränkt wird, in denen auch eine Schädigung durch den Versicherungsnehmer versichert wird, sei vielmehr eine typische Eigenschaft dieses Versicherungszweiges (vgl. hierzu auch Bundesgerichtshofs (BGH), Beschluss vom 13.02.2013 – IV ZR 260/12 –).

Schließlich deute, so das OLG weiter, auch der Umstand, dass die Forderungsausfallversicherung nicht isoliert, sondern als Ergänzung zu einer Haftpflichtversicherung abgeschlossen worden sei, darauf hin, dass eine Deckung nur für Fälle versprochen werden sollte, in denen auch für den Anspruchsgegner als Versicherungsnehmer hätte geleistet werden müssen.