Tag Therapie

Der Erste Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat 

• am 10.11.2022 – B 1 KR 21/21 R, B 1 KR 28/21 R, B 1 KR 9/22 R, B 1 KR 19/22 R – 

in vier Fällen, in denen von der Krankenkasse der Antrag von

• unter Epilepsie, ADHS, chronischen Schmerzen oder psychischen Erkrankungen leidenden 

Patienten auf

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Mit Beschluss vom 28.09.2020 – L 10 KR 542/20 B ER – hat das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren, im Fall eines über die Familienversicherung gesetzlich versicherten 13 Monate alten, 

• an spinaler Muskelatrophie (SMA) leidenden, 

Kindes, 

• das bisher mit Spinraza® behandelt worden war (lebenslange Injektionen, ca. 285.000 Euro pro Jahr), 

entschieden, dass die Krankenkasse verpflichtet ist, das Kind mit einer 

• stationären Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Therapie mit dem in der EU seit Mai 2020 zugelassenen Zolgensma® (einmalige Injektion, ca. 2 Mio. Euro)

zu versorgen.

Begründet hat das LSG dies damit, dass bei dem 13 Monate alten Kind nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes die Therapie mit Zolgensma® 

• indiziert und 
• erfolgversprechend,

eine Verweisung auf die Behandlung mit Spinraza® wegen der 

• erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie 
• der damit einhergehenden Risiken 

eine Verweisung auf die Behandlung mit Spinraza® zudem nicht mehr zumutbar, für die Behandlung mit Zolgensma®,

• von der im übrigen auch nicht feststehe, dass sie überhaupt zu Mehrkosten führe,    

ein stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich sei,

• da deren Ziel nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden könne

und 

• nachdem das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie in Anbetracht von Alter und Gewicht des betroffenen Kindes unmittelbar bevorstehe, 

Eilbedürftigkeit vorgelegen habe (Quelle: Pressemitteilung des LSG Nordrhein-Westfalen).

…. für eine ambulante Autismus-Therapie haben kann,

• unabhängig von den wirtschaftlichen Verhältnissen des Kindes und seiner Eltern.

Das hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 28.11.2019 – L 8 SO 240/18 – im Fall eines

• an einer schwer ausgeprägten Autismusspektrumsstörung im Sinne eines frühkindlichen Autismus, einer Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung und einer leichten Intelligenzminderung mit deutlicher Verhaltensstörung leidenden

8-jährigen Mädchens,

• das an einer Bremer Grundschule eine Inklusionsklasse besuchte und
• dort eine 1:1 Betreuung erhielt,

entschieden und das

• – eine zusätzliche Autismustherapie für das Mädchen aus Sozialhilfemitteln ablehnende –

Sozialamt verurteilt, den Eltern des Kindes, die

• von ihnen aus eigenen Mitteln

verauslagten Kosten für eine

• für ihr Kind in Anspruch genommene

Therapie zu erstatten.

Wie das LSG u.a. ausgeführt hat, ist bei dem Mädchen,

• neben den übrigen Hilfenstellungen,

eine Autismus-Therapie,

• als „Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung“ im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht

kostenprivilegiert, da sie geeignet ist,

• die Aufmerksamkeit und Konzentration sowie die kommunikativen und sozialen Fähigkeiten zu fördern sowie
• durch eine Verbesserung der Vermittlung von Unterrichtsinhalten, Sprachverständnis und Sozialverhalten das Arbeitsverhalten im Unterricht zu verbessern und

so zu einem erfolgreichen Besuch der Grundschule beizutragen,

• jedenfalls aber, was für die Annahme „einer Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung“ ausreicht, zumindest den Schulbesuch im Rahmen der allgemeinen Schulpflicht zu erleichtern.

Ein Vertrag über die Durchführung einer Therapie zur Gewichtsabnahme,

• die neben einer Ernährungsumstellung mit Hilfe einer Beratung vorsieht, dass von montags bis freitags täglich eine Spritze mit einem apothekenpflichtigen, nach ärztlichen Vorgaben hergestellten homöopathischen Mittel zur Ankurbelung der Fettverbrennung, zur Optimierung der Nahrungsverwertung und zur Unterstützung der Hautstraffung subkutan verabreicht wird und
• die verspricht, in ihrer ernährungs-medizinischen Konzeption nachweisbar und grundsätzlich dem ärztlich geforderten Standard zu entsprechen,

kann von Therapieteilnehmern jederzeit auch ohne Grund nach § 627 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wieder gekündigt werden, weil

• eine solche Therapie nicht nur besonders qualifizierte Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert, sondern ebenso den unmittelbaren persönlichen Lebensbereich des Therapieteilnehmers betrifft, somit also auch deshalb als Dienst höherer Art zu qualifizieren ist und
• angebotene qualifizierte Dienste, wie das Verabreichenlassen eines nach ärztlichen Vorgaben hergestellten homöopathischen Mittels auch nur aufgrund besonderen Vertrauens übertragen zu werden pflegen.

Das hat der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 10.11.2016 – III ZR 193/16 – entschieden.