Tag Versicherte

…. haben können.

Mit Beschluss vom 18.07.2019 – L 1 KR 256/19 B ER – hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) in einem Fall, in dem einem 19-jährigen Versicherten,

• der an einer seltenen, massive Bauchkrämpfe verursachenden, Darmerkrankung sowie an Appetitlosigkeit und massiver, bereits lebensbedrohlicher Unterernährung litt,
• der aufgrund der schweren Schmerzen unter anderem mit Opioiden behandelt und dem von seinem behandelnden Arzt

zur Besserung der Schmerzen, des Appetits und des Schlafs eine Therapie mit Dronabinol – besser bekannt als Tetrahydrocannabinol (THC), der ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide ist – empfohlen,

• dies aber von der Krankenkasse abgelehnt

worden war, die Gesetzliche Krankenkasse im Eilverfahren zur vorläufigen Versorgung des Versicherten mit Dronabinol für einen Zeitraum von einem Jahr verpflichtet.

Danach haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Dronabinol (THC in Tablettenform), wenn

• entweder eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht
• oder eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht

und bei Beantragung einer einstweiligen gerichtlichen Anordnung vorläufig auch schon dann, wenn

• diese Voraussetzungen noch nicht nachgewiesen sein sollten und
• es dazu noch
  • weiterer Ermittlungen im Hauptsacheverfahren bedarf oder
  • nach ärztlicher Ansicht Behandlungsversuche über einen längeren Zeitraum,

weil im gerichtlichen Eilverfahren bei der vorzunehmenden Folgenabwägung

• dem grundrechtlich besonders geschützten Rechtsgut auf körperliche Unversehrtheit eines lebensbedrohlich erkrankten Versicherten

Vorrang

• gegenüber dem Interesse der Krankenkasse auf eine wirtschaftliche Krankenbehandlung

zukommt (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

…. zu einem Behandlerwechsel bzw. die Kostenübernahme für eine erneute zahnprothetische Behandlung durch einen anderen Zahnarzt als den bisherigen Behandler verlangt werden kann und wann nicht.

Grundsätzlich ist das Recht der freien Arztwahl gemäß § 76 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nach

• begonnener

Zahnersatzbehandlung (vgl. dazu § 55 Abs. 1 SGB V) zwar eingeschränkt,

• bis zum Abschluss der Behandlung und
• darüber hinaus bis zum Ablauf des Zeitraums, in dem bei fehlerhaftem Zahnersatz aufgrund der zweijährigen Gewährleistung ein Anspruch auf kostenfreie Mängelbeseitigung oder Neuanfertigung durch den bisherigen (dazu bereiten) Behandler besteht (§ 136a Abs. 4 Satz 3 – 5 SGB V).

Allerdings besteht eine solche Bindung an den bisherigen Behandler ausnahmsweise dann nicht, wenn

• die dortige Weiterbehandlung für den Versicherten unzumutbar ist,

weil der Zahnersatz unbrauchbar ist und

• entweder eine Neuanfertigung notwendig
• oder für die Mängelbeseitigung eine Nachbesserung erforderlich ist und der Patient darlegen kann, dass es für ihn unzumutbar ist, diese Mängelbeseitigung durch den bisherigen Behandler durchführen zu lassen.

Beispielsweise kann,

• wie das Sozialgericht (SG) Frankfurt mit Beschluss vom 07.03.2019 – S 18 KR 2756/18 ER – in einem Eilverfahren entschieden hat,

ein Patient von seiner Krankenkasse nicht weiterhin auf den bisher behandelnden Zahnarzt verwiesen werden, wenn

• das Vertrauensverhältnis aufgrund eines erheblichen Konflikts zwischen Patient und seinem Zahnarzt durch wiederholt wechselseitige Vorwürfe zerstört ist, wie
  • die angeblichen Schmerzen des Patienten seien nicht nachvollziehbar einerseits und
  • der Zahnarzt sei rat- und hilflos und es mangele ihm an Reflexionsfähigkeit andererseits

sowie

• Streit über die Frage besteht, ob Nachbesserungsversuche des Arztes erfolgreich waren.

Dagegen ist,

• worauf das SG Frankfurt mit Beschluss vom 18.06.2019 – S 35 KR 602/19 ER – hingewiesen hat,

eine Krankenkasse dann (noch) nicht verpflichtet, einem Zahnarztwechsel zuzustimmen, wenn etwa im Fall einer geplanten prothetischen Versorgung

• durch Einsetzen von sechs Kronen im ersten Schritt und
• durch Einsetzen herausnehmbarer Ober- und Unterkieferprothesen zum Ersatz der fehlenden restlichen Zähne im zweiten Schritt,

von dem Patienten

• bereits nach dem Einsetzen der Kronen

deren erhebliche Mangelhaftigkeit und hierdurch bedingte Schmerzen geltend gemacht werden, aber

• ein schwerwiegender Behandlungsfehler nicht festgestellt werden kann
• aufgrund des Umfangs der Gebiss-Sanierung bis zum Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit weitere Nachbesserungen (noch) erforderlich (sein) werden,
• eine aussagekräftige Beurteilung der Versorgungsqualität erst nach einem Abschluss der Behandlung möglich und
• auch ein zerstörtes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt nicht belegt ist (Quelle: Pressemitteilung des SG Frankfurt).

…. Kosten für die Entfernung übernehmen muss und wann nicht.

Mit Urteil vom 28.05.2019 – S 42 KR 489/17 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück darauf hingewiesen, dass bei gesetzlich Krankenversicherten eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse

• für die Entfernung von Xanthelasmen
• – gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin im Gewebe des Aufgenober- und/oder Unterlids –

voraussetzt, dass der Versicherte durch die Xanthelasmen

• entweder in seiner Körperfunktionen beeinträchtigt
• oder objektiv entstellt

ist, weil

• nur dann eine Krankheit i.S.v. § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V vorliegt, die einen Anspruch auf Behandlung begründen kann (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 02.2008 – B 1 KR 19/07 R –).

Das bedeutet, es müssen entweder

• Beeinträchtigungen durch die Xanthelasmen wie beispielsweise Jucken, Nässen oder eine Gesichtsfeldeinschränkung durch ärztliche Befunde objektiviert werden können

oder

• die Xanthelasmen, nach objektiven Maßstab und nicht nur subjektivem Eindruck des Versicherten, als behandlungsbedürftige Entstellung anzusehen sein (Quelle: Pressemitteilung des SG Osnabrück vom 25.06.2019).

…. einem Rollstuhl mit Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung haben können.

Mit Urteil vom 13.11.2018 – S 42 KR 516/16 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück im Fall eines an einer hereditären spastischen HSP leidenden, gesetzlich Krankenversicherten entschieden, dass dessen Krankenversicherung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) verpflichtet ist, ihn,

• zum Ausgleich seiner, durch eine spastische Gangstörung charakterisierten Behinderung,

mit einem Rollstuhl mit Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung (Kosten knapp 10.000 €) zu versorgen und dass seine von der Krankenkasse stattdessen gewollte, wirtschaftlich günstigere Versorgung,

• entweder mit einem elektrisch unterstützten Greifreifenantrieb (Restkraftverstärker)
• oder mit einem Elektrorollstuhl,

nicht ausreicht.

Für die Entscheidung maßgebend war, dass bei einem Rollstuhl mit Rollstuhlzuggerät mit Motorunterstützung der Versicherte die Möglichkeit hat,

• sowohl den Elektroantrieb zu nutzen,
• als auch selbst noch Kraft zur Fortbewegung aufzuwenden,

wodurch dem, ihm von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährenden, Behindertenausgleich Rechnung getragen werden kann,

• nämlich dem Versicherten einen Bewegungsradius zu eröffnen, den ein nicht behinderter Mensch üblicherweise noch zu Fuß erreicht,

während diese, einem Grundbedürfnis des täglichen Lebens entsprechende Bewegungsmöglichkeit,

• für den Versicherten bei der Versorgung mit einem elektrisch unterstützten Greifreifenantrieb (Restkraftverstärker) wegen seiner deutlichen Kraftreduzierung in den Händen sowie der bei ihm bestehenden gesundheitlichen Problematik des Schulter-Arm-Syndroms nicht bestanden

und

• die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl bei dem Versicherten durch das häufige und stetige Sitzen zu einer zunehmenden Zurückbildung der Muskulatur geführt hätte (Quelle: Pressemitteilung des SG Osnabrück vom 21.12.2018).

Mit Urteil vom 29.06.2018 – L 8 U 4324/16 hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg darauf hingewiesen, dass

• zwar auch das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden unmittelbaren Weges zum Arbeitsplatz versichert ist (sog. „Wegeunfall“),

allerdings nicht automatisch jeder Unfall auf dem Arbeitsweg ein Wegeunfall ist, sondern,

• auch wenn sich der Unfall auf der gewöhnlichen Strecke zum Arbeitsplatz ereignet,

wegen Fehlens am erforderlichen Zusammenhang mit der versicherten beruflichen Tätigkeit, dann kein Arbeitsunfall gemäß § 8 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) mehr vorliegt, wenn

• der Versicherte mehrere Stunden früher als gewöhnlich von zu Hause losgefahren ist, um noch private Besorgungen zu erledigen (Quelle: Pressemitteilung des LSG Stuttgart vom 24.07.2018).

Übrigens:
Darauf, dass grundsätzlich auch

• während des Auftankens des zur Fahrt nach oder von dem Ort der Tätigkeit benutzten Fahrzeuges

kein gesetzlicher Unfallversicherungsschutz besteht und

• etwas Anderes nur dann gilt, wenn das Nachtanken während der Fahrt unvorhergesehen notwendig wird, damit der restliche Weg zurückgelegt werden kann,
• wobei von einem unvorhergesehenen Auftankenmüssen eines Fahrzeuges nur dann auszugehen ist, wenn
  • der Treibstoff für das benutzte Fahrzeug plötzlich aus Umständen, die der Versicherte nicht zu vertreten hat, für ihn vollkommen unerwartet zur Neige geht,
  • etwa weil wegen einer Verkehrsumleitung oder eines Staus der Kraftstoffverbrauch so stark ansteigt, dass der Versicherte ohne ein Nachtanken die Arbeitsstelle bzw. hier seine Wohnung nicht mehr erreichen kann,

hat das Sozialgericht (SG) Stuttgart mit Urteil vom 20.07.2017 – S 1 U 2825/16 – hingewiesen (Quelle: Pressemitteilung des SG Stuttgart vom 02.08.2018).

…. dem modernen, technisch aufwändige Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel haben können.

Darauf hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg am 19.06.2018 – L 11 KR 1996/17 – hingewiesen.

Danach müssen Krankenkassen für MS-Erkrankten, deren Gehfähigkeit stark beeinträchtigt ist, das

• drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv sendende, dadurch die Fußheber stimulierende und
• in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit erfassende,

Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro + verschiedene Zusatzkosten, wie Einweisung, Anpassung, Software-Update) bezahlen, wenn das System

• ärztlich verordnet worden ist und
• für die Gehfähigkeit und Mobilität des Versicherten entscheidende Verbesserungen mit sich bringt.

In einem solchen Fall ist, so das LSG, die Versorgung mit dem Fußheber-System Ness L 300,

• das nicht der eigentlichen Krankenbehandlung diene,
• sondern als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel habe, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern,

erforderlich sowie gerechtfertigt.

Denn im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, so das LSG weiter, haben Versicherte

• nach § 33 Abs. 1 Satz 1 und 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts und
• dürfen nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden (Quelle: Pressemitteilung des LSG Stuttgart vom 26.06.2018).