OLG Frankfurt entscheidet: Private Krankenversicherung muss bei inoperablem Tumor nach gescheiterter Chemotherapie 

…. Kosten einer Alternativtherapie mit dendritischen Zellen tragen.

Mit Urteil vom 29.06.2022 – 7 U 140/21 – hat das Oberlandesgericht (OLG) Frankfurt am Main in einem Fall, in dem bei einem privat Krankenversicherten ein 

  • nicht operabler Tumor der Bauchspeicheldrüse 

diagnostiziert, der Tumor auch 

  • nach einer Chemotherapie 

als nicht operabel eingestuft worden und daraufhin eine Behandlung im Rahmen einer kombinierten Immuntherapie mit

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Was gesetzlich Unfallversicherte wissen sollten, wenn streitig ist, ob ein erlittener Unfall als Arbeitsunfall anzuerkennen ist

Nach § 8 Abs. 1 Sätze 1 und 2 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) sind Arbeitsunfälle 

  • zeitlich begrenzte, 
  • von außen auf den Körper eines Versicherten einwirkende, 
  • zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führende (Unfall)Ereignisse (§ 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII)

die kraft Gesetzes in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherte Personen erleiden 

  • infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit),

wobei zu den versicherten Tätigkeiten gemäß § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII auch das 

  • Zurücklegen

des mit der nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII versicherten Tätigkeit 

  • zusammenhängenden
  • unmittelbaren

Weges nach sowie von dem Ort der Tätigkeit gehört.

Voraussetzung für das Vorliegen eines Arbeitsunfalles ist somit, ein 

  • zeitlich begrenztes, 
  • von außen auf den Körper einwirkendes, 
  • zu einem Gesundheitserstschaden oder den Tod führendes 

Ereignis (= Unfall), das 

  • objektiv und
  • rechtlich

zuzurechnen sein muss

  • der zum Unfallzeitpunkt nachgegangenen versicherten Tätigkeit

bzw. verursacht worden sein muss  

beim Wegeunfall mit der der Handlungstendenz, sich aus dem privaten Bereich in den betrieblichen Bereich (Weg zu dem Ort der Tätigkeit) oder sich aus dem betrieblichen Bereich zurück in den privaten Bereich (Weg von dem Ort der Tätigkeit) zu begeben, 

Übrigens:
Bei einem Unfallereignis 

  • auf dem Weg vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder 
  • von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit 

handelt es sich nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII um einen unter dem Schutz der Unfallversicherung stehenden Wegeunfall, solange

  • der Versicherte den unmittelbaren Weg nach Hause oder zum Ort der versicherten Tätigkeit zurücklegt und
  • eine konkrete Verrichtung auf dem unmittelbaren Weg, unter Beachtung der objektivierten Handlungstendenz des Versicherten, noch der Fortbewegung vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit dient.    

Nicht mehr den 

  • unmittelbaren Weg 

vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit, sondern einen

  • Abweg 

legt ein Versicherter zurück, wenn 

  • er von dem direkten Weg mehr als geringfügig abweicht.   

Besteht in einem solchen Fall nicht ausnahmsweise auch Versicherungsschutz auf dem Abweg, 

  • weil dieser im inneren Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit steht, wie etwa, wenn
    • sich Versicherte aus betriebsbedingten Gründen fortbewegen, etwa um einen Gegenstand zu holen, den sie für die Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit benötigen oder 
    • der unmittelbare Weg verlassen wird, um eine dem Beschäftigungsunternehmen dienende Verrichtung auszuüben, 

endet der Versicherungsschutz 

  • mit dem Verlassen des direkten Weges und dem Beginn des Abweges 

und besteht Versicherungsschutz erneut erst,

SG Stuttgart entscheidet, wann die Krankenkasse Krankengeld, trotz Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen,

…. weitergewähren muss.

Mit Urteil vom 07.10.2020 – S 18 KR 1246/18 – hat das Sozialgericht (SG) Stuttgart im Fall einer arbeitsunfähig erkrankten, Krankengeld von der Krankenkasse beziehenden Versicherten, 

  • deren letzte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) bis zum 19.06.2017 befristet war

und 

  • die am 19.06.2017 zur Feststellung ihrer weiteren Arbeitsunfähigkeit die Praxis ihrer Ärztin aufgesucht, 
  • aus praxisinternen Gründen jedoch einen neuen Termin erst am 22.06.2017 bekommen sowie 
  • am 22.06.2017 eine (rückwirkende) AUB ausgestellt erhalten hatte,

entschieden, dass die (weitere) Krankengeldzahlung von der Krankenkasse nicht 

  • unter Berufung darauf, dass am 19.06.2017 zwar eine Vorstellung in der Praxis, aber keine Untersuchung erfolgt sei, 

beendet werden darf, sondern dass die Versicherte Anspruch auf die 

  • weitere Gewährung von Krankengeld über den 19.06.2017 hinaus 

hat.

Danach ist die Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen für die Weitergewährung von Krankengeld dann unschädlich, wenn Versicherte 

  • alles in ihrer Macht Stehende und ihnen Zumutbare getan haben, 

um ihre Ansprüche zu wahren, indem sie rechtzeitig 

  • einen Arzt persönlich aufsuchen und 
  • die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit verlangen,

ist eine bei Ärzten, infolge der missverständlichen Fassung von § 5 Abs. 3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, hervorgerufene Fehlvorstellung, dass eine 

  • rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit zulässig 

sei, 

  • den Krankenkassen und 
  • nicht den Versicherten 

zuzurechnen und musste die Versicherte 

  • weder auf eine Ausstellung der AUB noch am 19.06.2017 bestehen,
  • noch an diesem Tag einen anderen Arzt aufzusuchen (Quelle: juris Das Rechtsportal).

LSG Baden-Württemberg entscheidet: Kein Anspruch auf Versorgung mit Cannabis bei Schlafapnoesyndrom

…. mit Zähneknirschen und Tagesmüdigkeit. 

Mit Urteil vom 26.02.2021 – L 4 KR 1701/20 – hat der 4. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg die Klage eines gesetzlich krankenversicherten 48-Jährigen abgewiesen, der 

  • von der Krankenkasse 

gefordert hatte, die Kosten für die 

  • Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten von abendlich 2,5g 

zur Behandlung 

  • seines Schlafapnoesyndroms mit Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und Zähneknirschen

zu übernehmen, 

  • da bei ihm alle bisherigen Therapieversuche nichts gebracht hätten. 

Begründet hat der Senat die Klageabweisung u.a. damit, dass der Anspruch auf 

  • Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten 

nach § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) voraussetzt,

  • das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung, d.h., 
    • einer lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung, 
    • die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt,
  • dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung 
    • nicht zur Verfügung steht oder 
    • im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der/des behandelnden Vertragsärztin/Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann 

sowie 

  • dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht,

in dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall Anhaltspunkte dafür fehlten, dass der Versicherte an einer 

  • schwerwiegenden Form eines Schlafapnoesyndroms mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen (wie etwa abnorme Einschlafneigung tagsüber) 

leidet und seine Erkrankung deshalb

  • weder als schwerwiegend,
  • noch als selten

anzusehen war (Quelle: Pressemitteilung des LSG Baden-Württemberg).

Gesetzlich Krankenversicherte, die eine medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperation als Privatbehandlung durchführen

…. lassen, sollten wissen, dass, 

  • falls sie sich dadurch eine (behandlungsbedürftige) Krankheit zuziehen, 

die Krankenkasse sie nach § 52 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) 

  • in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und 
  • das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern 

hat.

Das bedeutet, kommt es beispielsweise bei einer Frau nach einer schönheitschirurgischen Brustvergrößerung

  • zu Rissen an einem Silikonimplantat sowie 
  • aufgrund dessen zu einer Brustentzündung, die den Ausbau der Implantate dringend erforderlich macht, 

muss die Frau,

  • weil die Erkrankung, nämlich die Entzündung der Brust auf die eigenverantwortliche Entscheidung, sich Implantate einsetzten zu lassen, zurückzuführen ist, 

sich an den für die Entnahme der alten Implantate anfallenden Kosten beteiligen und

  • wenn sie die alten Implantat durch neue ersetzen lässt, auch die Kosten hierfür (wieder) privat bezahlen.

Die Höhe der Kostenbeteiligung hängt dabei ab von 

Gesetzlich Unfallversicherte sollten wissen, wann ein Unfall als ein unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung

…. stehender Arbeits- bzw. Wegeunfall anzuerkennen ist.

Gemäß § 8 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII) ist für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls im Regelfall der Nachweis erforderlich,

  • dass bei einem, zu diesem Zeitpunkt in der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherten,
    • ein zeitlich begrenztes, von außen seinen Körper einwirkendes Ereignis (= Unfallereignis)
    • einen Gesundheitserstschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität),
  • dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfallereignisses
    • der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher Zusammenhang),
      • der Versicherte also zum Zeitpunkt des Unfallereignisses einer versicherten Tätigkeit nachgegangen ist,
      • wozu gemäß § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII auch der Vorgang des Sichfortbewegens auf dem unmittelbaren Weg zählt, der erkennbar zu dem Zweck zurückgelegt wird, den Ort der Tätigkeit – oder nach deren Beendigung im typischen Fall die eigene Wohnung – zu erreichen
    • und dass diese Verrichtung zu dem Unfallereignis geführt hat (Unfallkausalität).

Bei einem Unfallereignis

  • auf dem Weg vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder
  • von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit

handelt es sich nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 SGB VII um einen unter dem Schutz der Unfallversicherung stehenden Wegeunfall, solange

  • der Versicherte den unmittelbaren Weg nach Hause oder zum Ort der versicherten Tätigkeit zurücklegt und
  • eine konkrete Verrichtung auf dem unmittelbaren Weg, unter Beachtung der objektivierten Handlungstendenz des Versicherten, noch der Fortbewegung vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit dient.

Nicht mehr den

  • unmittelbaren Weg

vom Ort der versicherten Tätigkeit nach Hause oder von Zuhause zum Ort der versicherten Tätigkeit, sondern einen

  • Abweg

legt ein Versicherter zurück, wenn

  • er von dem direkten Weg mehr als geringfügig abweicht.

Besteht in einem solchen Fall nicht ausnahmsweise auch Versicherungsschutz auf dem Abweg,

  • weil dieser im inneren Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit steht, wie etwa, wenn
    • sich Versicherte aus betriebsbedingten Gründen fortbewegen, etwa um einen Gegenstand zu holen, den sie für die Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit benötigen oder
    • der unmittelbare Weg verlassen wird, um eine dem Beschäftigungsunternehmen dienende Verrichtung auszuüben,

endet der Versicherungsschutz

  • mit dem Verlassen des direkten Weges und dem Beginn des Abweges

und besteht Versicherungsschutz erneut erst,

Gesetzlich Krankenversicherte sollten wissen, dass und wann sie Anspruch auf Versorgung mit Dronabinol (THC in Tablettenform)

…. haben können.

Mit Beschluss vom 18.07.2019 – L 1 KR 256/19 B ER – hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) in einem Fall, in dem einem 19-jährigen Versicherten,

  • der an einer seltenen, massive Bauchkrämpfe verursachenden, Darmerkrankung sowie an Appetitlosigkeit und massiver, bereits lebensbedrohlicher Unterernährung litt,
  • der aufgrund der schweren Schmerzen unter anderem mit Opioiden behandelt und dem von seinem behandelnden Arzt

zur Besserung der Schmerzen, des Appetits und des Schlafs eine Therapie mit Dronabinol – besser bekannt als Tetrahydrocannabinol (THC), der ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide ist – empfohlen,

  • dies aber von der Krankenkasse abgelehnt

worden war, die Gesetzliche Krankenkasse im Eilverfahren zur vorläufigen Versorgung des Versicherten mit Dronabinol für einen Zeitraum von einem Jahr verpflichtet.

Danach haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Dronabinol (THC in Tablettenform), wenn

  • entweder eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht
  • oder eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht

und bei Beantragung einer einstweiligen gerichtlichen Anordnung vorläufig auch schon dann, wenn

  • diese Voraussetzungen noch nicht nachgewiesen sein sollten und
  • es dazu noch
    • weiterer Ermittlungen im Hauptsacheverfahren bedarf oder
    • nach ärztlicher Ansicht Behandlungsversuche über einen längeren Zeitraum,

weil im gerichtlichen Eilverfahren bei der vorzunehmenden Folgenabwägung

  • dem grundrechtlich besonders geschützten Rechtsgut auf körperliche Unversehrtheit eines lebensbedrohlich erkrankten Versicherten

Vorrang

  • gegenüber dem Interesse der Krankenkasse auf eine wirtschaftliche Krankenbehandlung

zukommt (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

Gesetzlich Krankenversicherte sollten wissen, wann nach begonnener Zahnersatzbehandlung die Zustimmung der Krankenkasse

…. zu einem Behandlerwechsel bzw. die Kostenübernahme für eine erneute zahnprothetische Behandlung durch einen anderen Zahnarzt als den bisherigen Behandler verlangt werden kann und wann nicht.

Grundsätzlich ist das Recht der freien Arztwahl gemäß § 76 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nach

  • begonnener

Zahnersatzbehandlung (vgl. dazu § 55 Abs. 1 SGB V) zwar eingeschränkt,

  • bis zum Abschluss der Behandlung und
  • darüber hinaus bis zum Ablauf des Zeitraums, in dem bei fehlerhaftem Zahnersatz aufgrund der zweijährigen Gewährleistung ein Anspruch auf kostenfreie Mängelbeseitigung oder Neuanfertigung durch den bisherigen (dazu bereiten) Behandler besteht (§ 136a Abs. 4 Satz 3 – 5 SGB V).

Allerdings besteht eine solche Bindung an den bisherigen Behandler ausnahmsweise dann nicht, wenn

  • die dortige Weiterbehandlung für den Versicherten unzumutbar ist,

weil der Zahnersatz unbrauchbar ist und

  • entweder eine Neuanfertigung notwendig
  • oder für die Mängelbeseitigung eine Nachbesserung erforderlich ist und der Patient darlegen kann, dass es für ihn unzumutbar ist, diese Mängelbeseitigung durch den bisherigen Behandler durchführen zu lassen.

Beispielsweise kann,

  • wie das Sozialgericht (SG) Frankfurt mit Beschluss vom 07.03.2019 – S 18 KR 2756/18 ER – in einem Eilverfahren entschieden hat,

ein Patient von seiner Krankenkasse nicht weiterhin auf den bisher behandelnden Zahnarzt verwiesen werden, wenn

  • das Vertrauensverhältnis aufgrund eines erheblichen Konflikts zwischen Patient und seinem Zahnarzt durch wiederholt wechselseitige Vorwürfe zerstört ist, wie
    • die angeblichen Schmerzen des Patienten seien nicht nachvollziehbar einerseits und
    • der Zahnarzt sei rat- und hilflos und es mangele ihm an Reflexionsfähigkeit andererseits

sowie

  • Streit über die Frage besteht, ob Nachbesserungsversuche des Arztes erfolgreich waren.

Dagegen ist,

  • worauf das SG Frankfurt mit Beschluss vom 18.06.2019 – S 35 KR 602/19 ER – hingewiesen hat,

eine Krankenkasse dann (noch) nicht verpflichtet, einem Zahnarztwechsel zuzustimmen, wenn etwa im Fall einer geplanten prothetischen Versorgung

  • durch Einsetzen von sechs Kronen im ersten Schritt und
  • durch Einsetzen herausnehmbarer Ober- und Unterkieferprothesen zum Ersatz der fehlenden restlichen Zähne im zweiten Schritt,

von dem Patienten

  • bereits nach dem Einsetzen der Kronen

deren erhebliche Mangelhaftigkeit und hierdurch bedingte Schmerzen geltend gemacht werden, aber

  • ein schwerwiegender Behandlungsfehler nicht festgestellt werden kann
  • aufgrund des Umfangs der Gebiss-Sanierung bis zum Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit weitere Nachbesserungen (noch) erforderlich (sein) werden,
  • eine aussagekräftige Beurteilung der Versorgungsqualität erst nach einem Abschluss der Behandlung möglich und
  • auch ein zerstörtes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt nicht belegt ist (Quelle: Pressemitteilung des SG Frankfurt).

An Xanthelasmen leidende gesetzlich Krankenversicherte sollten wissen, wann die Krankenkasse die

…. Kosten für die Entfernung übernehmen muss und wann nicht.

Mit Urteil vom 28.05.2019 – S 42 KR 489/17 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück darauf hingewiesen, dass bei gesetzlich Krankenversicherten eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse

  • für die Entfernung von Xanthelasmen
  • – gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin im Gewebe des Aufgenober- und/oder Unterlids –

voraussetzt, dass der Versicherte durch die Xanthelasmen

  • entweder in seiner Körperfunktionen beeinträchtigt
  • oder objektiv entstellt

ist, weil

Das bedeutet, es müssen entweder

  • Beeinträchtigungen durch die Xanthelasmen wie beispielsweise Jucken, Nässen oder eine Gesichtsfeldeinschränkung durch ärztliche Befunde objektiviert werden können

oder