…. das Grundbedürfnis des selbständigen Wohnens nicht gewährleistet ist.

Darauf hat das Sozialgericht (SG) Mannheim mit Bescheid vom 23.02.2018 – S 11 KR 3029/17 – hingewiesen und in einem Fall eines halbseitig Gelähmten,

• der von der Krankenkasse bereits unter anderem einen Leichtrollstuhl und einem Elektrorollstuhl bekommen hatte,

entschieden,

• dass dieser auch einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf einen höhenverstellbaren Arbeits- und Therapiestuhl hat.

Maßgebend für diese Entscheidung des SG war, dass

• der halbseitig gelähmte Versicherte sich mit seinem Leichtrollstuhl nicht in der ganzen Wohnung fortbewegen konnte,
• er auch nur mit dem Therapie- und Arbeitsstuhl in der Lage war, sich aus dem Sitzen in den Stand aufzurichten und
• er darüber hinaus auch nur mit einem solchen Stuhl selbst Mahlzeiten zubereiten konnte (Quelle: Pressemitteilung des SG Mannheim vom 07.08.2018).

…. hinsichtlich der konkret-individuellen Rehabilitationsziele (wie beispielsweise: Verlangsamung des Krankheitsprogresses, körperliche und geistige Aktivierung)

• Behandlungsbedürftigkeit,
• Rehabilitationsfähigkeit (aufgrund ausreichender physischer und psychischer Belastbarkeit; erforderlicher Mobilität, ausreichender Motivation, Motivierbarkeit) und
• eine positive Rehabilitationsprognose besteht (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

Mit dieser Begründunghat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg mit Urteil vom 17.07.2018 – L 11 KR 1154/18 – in einem Fall

• in dem die behandelnden Fachärzte für Neurologie bei einer 78-jährigen an Alzheimer leidenden Versicherten eine stationäre Reha-Maßnahme in einem speziell auf Alzheimer-Patienten ausgerichteten Therapiezentrum zur voraussichtlich günstigen Beeinflussung des Krankheitsverlaufs befürwortet sowie beantragt hatten und
• die Versicherte, nachdem die Gewährung der Reha-Maßnahme von der Krankenkasse abgelehnt worden war, sich die Reha-Maßnahme selbst beschafft und in Begleitung ihres Ehemannes einen vierwöchigen Aufenthalt im Alzheimer-Therapiezentrum durchgeführt hatte,

die Krankenkasse verurteilt,

• der an Alzheimer leidenden Versichertendie Kosten für die Reha-Maßnahme in Begleitung des Ehemannes zu erstatten(Quelle: Pressemitteilung des LSG Baden-Württemberg vom 24.07.2018).

…. dem modernen, technisch aufwändige Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel haben können.

Darauf hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg am 19.06.2018 – L 11 KR 1996/17 – hingewiesen.

Danach müssen Krankenkassen für MS-Erkrankten, deren Gehfähigkeit stark beeinträchtigt ist, das

• drahtlos kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv sendende, dadurch die Fußheber stimulierende und
• in Echtzeit die Gehposition, die verschiedenen Gehgeschwindigkeiten sowie Änderungen in der Untergrundbeschaffenheit erfassende,

Fußheber-System Ness L 300 als Hilfsmittel (Kostenpunkt ca. 5.500 Euro + verschiedene Zusatzkosten, wie Einweisung, Anpassung, Software-Update) bezahlen, wenn das System

• ärztlich verordnet worden ist und
• für die Gehfähigkeit und Mobilität des Versicherten entscheidende Verbesserungen mit sich bringt.

In einem solchen Fall ist, so das LSG, die Versorgung mit dem Fußheber-System Ness L 300,

• das nicht der eigentlichen Krankenbehandlung diene,
• sondern als Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich das Ziel habe, die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten zu verbessern,

erforderlich sowie gerechtfertigt.

Denn im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs, so das LSG weiter, haben Versicherte

• nach § 33 Abs. 1 Satz 1 und 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts und
• dürfen nicht auf kostengünstigere, aber weniger wirksame Hilfsmittel verwiesen werden (Quelle: Pressemitteilung des LSG Stuttgart vom 26.06.2018).

Mit Urteil vom 09.11.2017 – L 1 KR 211/15 – hat das Hessische Landessozialgericht (LSG) darauf hingewiesen, dass gesetzlich Versicherte, die eine Beinprothesenversorgung benötigen, Anspruch auf Versorgung

• mit einem Genium-Kniegelenk
• anstelle mit einem C-Leg-Beinprothesensystem

haben können, wenn

• ihnen das kostenaufwändigere Genium-Kniegelenk einen wesentlichen Gebrauchsvorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative eines C-Leg-Beinprothesensystem bieten kann,
  • wie insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt,
• den sie aufgrund ihrer körperlicher und geistigen Voraussetzungen auch tatsächlich nutzen können

und im Fall eines 82-jährigen Versicherten,

• der nach einem Unfall den Verlust seines linken Unterschenkels im Kniegelenk erlitten hatte und
• mit dem Genium-Kniegelenk einen höheren Mobilitätsgrad erreichte als dem C-Leg-Beinprothesensystem,

entschieden, dass die Krankenkasse,

• die der Ansicht war, das Beinprothesensystem (C-Leg) für 28.000 Euro sei ausreichend,

ihm das knapp 46.000 Euro teure Genium-Kniegelenk zahlen muss.

Begründet hat das LSG dies damit, dass der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich – wenn also das Hilfsmittel dem unmittelbaren Ersatz des fehlenden Körperteils und dessen ausgefallener Funktion dient – bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation umfasst, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (Quelle: JURIS Das Rechtsportal, Aktuelles juris Nachrichten).

…. und worauf kommt es dabei an?

Mit Beschluss vom 10.07.2017 – L 16 KR 13/17 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem Fall, in dem es bei einem gesetzlich Krankenversicherten nach einer Schlauchmagenoperation

• zu einem massiven Gewichtsverlust und
• zu einem erschlafften Hautüberschuss im Bereich des Bauches, einer sogenannten Fettschürze, gekommen war,

darauf hingewiesen, dass ein Anspruch auf Zahlung einer Operation zur Bauchdeckenstraffung gegen die gesetzliche Krankenkasse

• nicht schon dann besteht, wenn der Versicherte aufgrund der bestehenden Fettschürze unter seinem Aussehen psychisch leidet, er sich nirgends mit freiem Oberkörper zeigen möchte und sich den Blicken anderer Menschen ausgesetzt fühlt,
• sondern nur dann, wenn eine entstellende Wirkung vorliegt, was im Streitfall das Gericht durch Inaugenscheinnahme festzustellen und wobei es abzustellen hat, auf das äußere Erscheinungsbild des Versicherten in üblicher Alltagskleidung und nicht auf den unbekleideten Zustand.

Um eine Entstellung

• und damit eine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung

annehmen zu können,

• die einen operativen Eingriff in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtige Organsysteme rechtfertigt,

reicht nicht jede körperliche Anomalität aus.

Es muss sich dabei vielmehr, so das LSG, objektiv um eine so erhebliche Auffälligkeit handeln,

• die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und

die damit zugleich erwarten lässt,

• dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht,
• zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und
• sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzieht und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (siehe auch Pressemitteilung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 31.07.2017 – Nr. 11/2017 –).

Mit Urteil vom 30.11.2016 (Az. S 9 KR 756/15 und S 9 KR 920/16) hat das Sozialgericht (SG) Koblenz entschieden, dass eine Frau, die unter totalem Haarausfall leidet,

• jährlich Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke hat,
• die Krankenkasse die Echthaarperücken bezahlen muss und sich nicht darauf berufen, dass eine Kunsthaarperücke ausreichend sei.

Begründet hat das insoweit sachverständig beratene SG dies damit, dass

• als Dauerversorgung ein Jahr getragene Echthaarperücken trotz sorgfältiger Pflege nicht mehr geeignet und
• selbst nach einer Reparatur, die überdies 8-12 Wochen dauere, nur noch eingeschränkt, etwa beim Sport, benutzbar seien.

Damit erteilte des SG der Auffassung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und der Krankenkasse, dass auch eine Echthaarperücke über mehrere Jahre genutzt werden könne und während des Zeitraums einer Reparatur die Haarlosigkeit durch Tragen eines Kopftuchs kaschiert werden müsse, eine Absage (Quelle: Pressemitteilung des SG Koblenz vom 16.12.2016 – 6/2016 –).