Tag Krankenkasse

…. lassen, sollten wissen, dass, 

• falls sie sich dadurch eine (behandlungsbedürftige) Krankheit zuziehen, 

die Krankenkasse sie nach § 52 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) 

• in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und 
• das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern 

hat.

Das bedeutet, kommt es beispielsweise bei einer Frau nach einer schönheitschirurgischen Brustvergrößerung

• zu Rissen an einem Silikonimplantat sowie 
• aufgrund dessen zu einer Brustentzündung, die den Ausbau der Implantate dringend erforderlich macht, 

muss die Frau,

• weil die Erkrankung, nämlich die Entzündung der Brust auf die eigenverantwortliche Entscheidung, sich Implantate einsetzten zu lassen, zurückzuführen ist, 

sich an den für die Entnahme der alten Implantate anfallenden Kosten beteiligen und

• wenn sie die alten Implantat durch neue ersetzen lässt, auch die Kosten hierfür (wieder) privat bezahlen.

Die Höhe der Kostenbeteiligung hängt dabei ab von 

• dem Grad des Verschuldens der Versicherten,
• ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und 
• der Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse (Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 28.01.2019 – L 16 KR 324/18 –).

Mit Beschluss vom 28.09.2020 – L 10 KR 542/20 B ER – hat das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren, im Fall eines über die Familienversicherung gesetzlich versicherten 13 Monate alten, 

• an spinaler Muskelatrophie (SMA) leidenden, 

Kindes, 

• das bisher mit Spinraza® behandelt worden war (lebenslange Injektionen, ca. 285.000 Euro pro Jahr), 

entschieden, dass die Krankenkasse verpflichtet ist, das Kind mit einer 

• stationären Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Therapie mit dem in der EU seit Mai 2020 zugelassenen Zolgensma® (einmalige Injektion, ca. 2 Mio. Euro)

zu versorgen.

Begründet hat das LSG dies damit, dass bei dem 13 Monate alten Kind nach den glaubhaften Angaben des behandelnden Arztes die Therapie mit Zolgensma® 

• indiziert und 
• erfolgversprechend,

eine Verweisung auf die Behandlung mit Spinraza® wegen der 

• erforderlichen Lumbalpunktionen und Sedierungen sowie 
• der damit einhergehenden Risiken 

eine Verweisung auf die Behandlung mit Spinraza® zudem nicht mehr zumutbar, für die Behandlung mit Zolgensma®,

• von der im übrigen auch nicht feststehe, dass sie überhaupt zu Mehrkosten führe,    

ein stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich sei,

• da deren Ziel nicht durch teil-, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung erreicht werden könne

und 

• nachdem das Erreichen der Grenze für eine sinnvolle Therapie in Anbetracht von Alter und Gewicht des betroffenen Kindes unmittelbar bevorstehe, 

Eilbedürftigkeit vorgelegen habe (Quelle: Pressemitteilung des LSG Nordrhein-Westfalen).

…. wissen sollten.

Mit Beschluss vom 28.08.2020 – L 16 KR 151/20 – hat der 16. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall eines 80-jährigen, gehbehinderten Mannes,

• dem ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 % und das Merkzeichen „aG“ zuerkannt war und  

der bei seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die Anschaffung 

• eines klappbaren Elektrorollers mit Sattel, 
• statt eines Rollstuhles,

mit der Begründung beantragt hatte, dass

• er, was mit einem Elektrorollstuhl nicht gehe, einen E-Roller zusammengeklappt im Pkw transportieren und auch in den Urlaub und auf Busreisen mitnehmen könne,
• während ein solch großes und schweres Hilfsmittel wie ein Elektrorollstuhl auch für sein Auto und seinen Carport ungeeignet sei,

entschieden, dass 

• ein Anspruch auf die Versorgung mit einem E-Roller als Rollstuhlersatz nicht besteht.

Wie der Senat ausgeführt hat, haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), 

• allerdings unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 SGB V, 

Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um 

• den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, 
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder 
• eine Behinderung auszugleichen, 

soweit die Hilfsmittel nicht 

• als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder 
• nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind, 

ist für die Auslegung, 

• was unter Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens zu verstehen ist, 

abzustellen, auf Zweck und Funktion des Gegenstandes, die abhängt davon, ob 

• ein Gegenstand bereits nach seiner Konzeption dem Zweck des § 33 SGB V dienen soll oder 
• den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird,

und sind E-Roller,

• die in ihrer Funktion nicht medizinisch geprägt sind und 
• nach ihrer Konzeption ersichtlich nicht nur den Bedürfnissen von Kranken und Behinderten dienen sollen, sondern auch von Nichtbehinderten regelmäßig genutzt werden,

somit als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens einzustufen,

• für die eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nicht besteht.

…. Erstattung der Kosten für eine (selbst beschaffte) Echthaarperücke haben können und sich nicht mit einer Kunsthaarperücke zufriedengeben müssen.

Mit Gerichtsbescheid vom 14.05.2020 – S 7 KR 1830/18 – hat das Sozialgericht (SG) Mannheim im Fall einer, 

• nach der Behandlung eines diagnostizierten Mammakarzinoms mit einer Chemotherapie,  

an (vorübergehenden) vollständigen Haarausfall leidenden gesetzlich Krankenversicherten, die

• bei der Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung und des Kostenvoranschlages eines Perückenstudios für eine Echthaarperücke in Höhe von 1.200 Euro die Übernahme der ihr entstehenden Aufwendungen beantragt hatte und

sich, 

• nachdem ihr, abzüglich des zu tragenden Eigenanteils, lediglich 385 Euro zur Versorgung mit einer Kunsthaarperücke gewährt worden war,

die Echthaarperücke selbst beschafft hatte, entschieden, dass ihr die gesetzliche Krankenkasse die Kosten 

• für die selbst beschaffte Echthaarperücke 

erstatten muss.

Dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Versorgung der Frau mit einer Echthaarperücke leistungspflichtig ist, hat das SG damit begründet, dass bei Frauen 

• ein krankheitsbedingter (vorübergehender) totaler Haarausfall 

eine Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) darstellt, da eine krankheitsbedingte Kahlköpfigkeit,

• zwar nicht zum Verlust oder zur Störung einer motorischen oder geistigen Funktion führt, 

es Frauen aber erschwere oder gar unmöglich mache, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen, weil 

• eine kahlköpfige Frau naturgemäß ständig alle Blicke auf sich ziehe und sie zum Objekt der Neugier werde, 
• was in der Regel zur Folge habe, dass sie sich aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, 

damit ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sei, nur eine Echthaarperücke eine Qualität aufweise, die den Verlust des natürlichen Haupthaares 

• für unbefangene Beobachtende 

nicht sogleich erkennen lasse und aufgrund dessen dieses Hilfsmittel

• erforderlich und 
• wirtschaftlich sei sowie 
• das Maß des Notwendigen nicht überschreite (Quelle: Pressemitteilung des SG Mannheim). 

…. die Versorgung mit einem Exoskelett.

Mit Urteil vom 27.02.2020 – L 5 KR 675/19 – hat das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen im Fall eines,

• nach einem Verkehrsunfall an einer Querschnittslähmung leidenden,

gesetzlich Versicherten entschieden, dass dieser

• sich von der Krankenkasse nicht auf die alleinige Versorgung mit einem Aktivrollstuhl und einem Stehrollstuhl verweisen lassen muss, sondern

Anspruch hat auf unmittelbaren Behindertenausgleich nach § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durch

• die Versorgung mit einem Exoskelett (Kosten rund 100.000 Euro).

Begründet hat das LSG dies damit, dass es bei einem Querschnittsgelähmten um den Ausgleich der durch den körperlichen Schaden verlorengegangenen Funktion der Beine,

• die für den Menschen im Wesentlichen aus dem Stehen und Gehen besteht,

gehe und das Exoskelett,

• auch wenn es im Gegensatz zu einer mechatronischen Prothese wie z.B. dem C-leg kein Körperersatzstück ist, jedoch ebenfalls auf ähnliche Weise

als orthopädisches Hilfsmittel die Funktion der Beine ersetzt, indem es das Stehen sowie das Gehen dadurch ermöglicht, dass der Querschnittsgelähmte

• es wie eine zweite Hose anlegt,
• auf der Fernbedienung das Programm „Stehen“ wählt sowie den Aufstehvorgang durch eine Vorwärtsneigung und ein Bewegen der Unterarmgehstützen auslöst und
• mit der Auswahl „Gehen“ dieses gleichermaßen auslösen kann, das, sobald die Unterarmgehstützen nicht mehr bewegt werden, wieder endet (Quelle: Pressemitteilung des LSG Essen).

Das hat die 8. Kammer des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf mit Urteil vom 13.06.2019 – S 8 KR 392/18 – entschieden.

Danach muss

• bei dem chirurgischen Wiederaufbau einer Brust nach einer Krebsoperation

die Krankenkasse die Kosten

• für die Wiederherstellung der Brust insgesamt als ein paariges Organ,
• einschließlich des Erhalts der Symmetrie

deswegen übernehmen, weil die Rekonstruktion beider Brüste,

• um negative Folgen einer asymmetrischen Belastung zu verhüten,

medizinisch indiziert ist.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall hat die Kammer im Fall einer 76-Jährigen,

• bei der nach einer Erkrankung an einem Mammakarzinom an der rechten Brust und einem chirurgischen Eingriff
  • die rechte Brust rekonstruiert sowie
  • die linke Brust entsprechend angepasst und
• Jahre später, nach einem Sturz, aus einem Implantat Silikonöl ausgetreten war,

die Krankasse der Frau verurteilt, die Kosten

• für die Rekonstruktion beider Brüste mit neuen Implantaten

zu tragen (Quelle: Pressemitteilung des SG Düsseldorf).

…. die möglichen Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht wissen sollten.

Weiß der behandelnde Arzt,

• dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten (insbesondere der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse) nicht gesichert ist

oder ergeben sich hierfür

• nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte,

muss der Arzt nach § 630c Abs. 3 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) den Patienten vor Beginn der Behandlung

• über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung

in Textform informieren,

• außer der Arzt kann im Streitfall darlegen und ggf. beweisen, dass es dieser Information aufgrund besonderer Umstände – wie etwa der Kenntnis des Patienten von der Unsicherheit der Kostenübernahme – bzw. insbesondere der Unaufschiebbarkeit der Behandlung oder dem ausdrücklichem Verzicht des Patienten, ausnahmsweise nicht bedarf (§ 630c Abs. 4 BGB).

Bei der Beurteilung, ob ein Arzt die Pflicht zur wirtschaftlichen Information der Patientin,

• die den Zweck hat, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen sowie ihn in die Lage zu versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken und
• deren Verletzung einen Schadensersatzanspruch der Patientin aus § 280 Abs. 1 BGB begründen kann,

erfüllt oder nicht erfüllt hat, ist zu differenzieren zwischen

• gesetzlich und
• privat

versicherten Patienten,

• weil ein Vertragsarzt, der die für den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)) aus seiner Abrechnungspraxis kennt, regelmäßig wissen wird, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht,
• während bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes bzw. der Beihilfe, nachdem sich dieser aus den Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrags, der Regulierungspraxis des im Einzelfall zuständigen Versicherers bzw. den Beihilferichtlinien ergibt, grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten liegt.

Allerdings muss ein Arzt

• auch bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch

jedenfalls dann, wenn er

• ein neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet,

die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass der private Krankenversicherer bzw. die Beihilfestelle die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstatten wird.

Verlangt ein Patient

• wegen Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Information

von dem behandelnden Arzt Ersatz der Behandlungskosten, die

• von ihm selbst zu tragen und
• nicht von seinem Krankenversicherer übernommen worden sind,

muss der Patient im Streitfall darlegen und beweisen, dass

• er sich bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen die in Rede stehende medizinische Behandlung entschieden hätte.

Eine Beweislastumkehr erfolgt in einem solchen Fall nicht (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 28.01.2020 – VI ZR 92/19 –).

…. bzw. deren Betreuer.

Mit Urteil vom 20.08.2019 – L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19 – hat der 5. Senat des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG) entschieden, dass Bewohner von Senioren- und Demenzwohngruppen grundsätzlich

• einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege gegenüber ihrer Krankenkasse

haben auch für

• ärztlich verordnete Maßnahmen der sog. einfachsten medizinischen Behandlungspflege, die grundsätzlich auch von medizinischen Laien geleistet werden könnten,

wie beispielsweise

• das Messen von Blutzucker,
• das Verabreichen von Medikamenten,
• das Anziehen von Kompressionsstrümpfen

und dass dieser Anspruch nur entfallen könnte, wenn

• aufgrund eines Vertrages, z.B. des Betreuungsvertrages der Wohngruppe,

diese Leistungen ausdrücklich im Rahmen der Betreuung zu erbringen sind (Quelle: Pressemitteilung des LSG München).

…. haben können.

Mit Beschluss vom 18.07.2019 – L 1 KR 256/19 B ER – hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) in einem Fall, in dem einem 19-jährigen Versicherten,

• der an einer seltenen, massive Bauchkrämpfe verursachenden, Darmerkrankung sowie an Appetitlosigkeit und massiver, bereits lebensbedrohlicher Unterernährung litt,
• der aufgrund der schweren Schmerzen unter anderem mit Opioiden behandelt und dem von seinem behandelnden Arzt

zur Besserung der Schmerzen, des Appetits und des Schlafs eine Therapie mit Dronabinol – besser bekannt als Tetrahydrocannabinol (THC), der ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide ist – empfohlen,

• dies aber von der Krankenkasse abgelehnt

worden war, die Gesetzliche Krankenkasse im Eilverfahren zur vorläufigen Versorgung des Versicherten mit Dronabinol für einen Zeitraum von einem Jahr verpflichtet.

Danach haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Dronabinol (THC in Tablettenform), wenn

• entweder eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht
• oder eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht

und bei Beantragung einer einstweiligen gerichtlichen Anordnung vorläufig auch schon dann, wenn

• diese Voraussetzungen noch nicht nachgewiesen sein sollten und
• es dazu noch
  • weiterer Ermittlungen im Hauptsacheverfahren bedarf oder
  • nach ärztlicher Ansicht Behandlungsversuche über einen längeren Zeitraum,

weil im gerichtlichen Eilverfahren bei der vorzunehmenden Folgenabwägung

• dem grundrechtlich besonders geschützten Rechtsgut auf körperliche Unversehrtheit eines lebensbedrohlich erkrankten Versicherten

Vorrang

• gegenüber dem Interesse der Krankenkasse auf eine wirtschaftliche Krankenbehandlung

zukommt (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

…. verpflichtet sein kann, wenn sonst nichts mehr wirkt und schwere Gesundheitsgefahren drohen.

Darauf hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen mit Beschluss vom 06.05.2019 – L 16 KR 121/19 B E – hingewiesen und im Eilverfahren in einem Fall, in dem die behandelnde Ärztin nach mehreren Schlaganfällen eines 61-jährigen Patienten,

• weil Diäten und Cholesterinsenker bei diesem nicht den gewünschten Erfolg brachten und
• ihm eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustands drohte,

eine sog. Lipidapherese für erforderlich erachtet

• und die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung eine positive Empfehlung für die Behandlung abgegeben

hatte, die Krankenkasse des Patienten vorläufig zur Übernahme der Kosten für diese Behandlung verpflichtet.

Danach ist bei ansonsten dem Patienten

• drohenden schweren Gesundheitsgefahren

im Eilverfahren

• dem fachkundigen Votum der Kommission und
• der Ansicht seiner behandelnden Ärzte

der Vorrang auch dann zu geben, wenn

• Krankenkasse und Medizinischer Dienst (MDK) ein Blutreinigungsverfahren nicht für erforderlich halten sollten (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen).