…. Erstattung der Kosten für eine (selbst beschaffte) Echthaarperücke haben können und sich nicht mit einer Kunsthaarperücke zufriedengeben müssen.

Mit Gerichtsbescheid vom 14.05.2020 – S 7 KR 1830/18 – hat das Sozialgericht (SG) Mannheim im Fall einer, 

• nach der Behandlung eines diagnostizierten Mammakarzinoms mit einer Chemotherapie,  

an (vorübergehenden) vollständigen Haarausfall leidenden gesetzlich Krankenversicherten, die

• bei der Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung und des Kostenvoranschlages eines Perückenstudios für eine Echthaarperücke in Höhe von 1.200 Euro die Übernahme der ihr entstehenden Aufwendungen beantragt hatte und

sich, 

• nachdem ihr, abzüglich des zu tragenden Eigenanteils, lediglich 385 Euro zur Versorgung mit einer Kunsthaarperücke gewährt worden war,

die Echthaarperücke selbst beschafft hatte, entschieden, dass ihr die gesetzliche Krankenkasse die Kosten 

• für die selbst beschaffte Echthaarperücke 

erstatten muss.

Dass die gesetzliche Krankenversicherung für die Versorgung der Frau mit einer Echthaarperücke leistungspflichtig ist, hat das SG damit begründet, dass bei Frauen 

• ein krankheitsbedingter (vorübergehender) totaler Haarausfall 

eine Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) darstellt, da eine krankheitsbedingte Kahlköpfigkeit,

• zwar nicht zum Verlust oder zur Störung einer motorischen oder geistigen Funktion führt, 

es Frauen aber erschwere oder gar unmöglich mache, sich frei und unbefangen unter den Mitmenschen zu bewegen, weil 

• eine kahlköpfige Frau naturgemäß ständig alle Blicke auf sich ziehe und sie zum Objekt der Neugier werde, 
• was in der Regel zur Folge habe, dass sie sich aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, 

damit ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt sei, nur eine Echthaarperücke eine Qualität aufweise, die den Verlust des natürlichen Haupthaares 

• für unbefangene Beobachtende 

nicht sogleich erkennen lasse und aufgrund dessen dieses Hilfsmittel

• erforderlich und 
• wirtschaftlich sei sowie 
• das Maß des Notwendigen nicht überschreite (Quelle: Pressemitteilung des SG Mannheim). 

…. die Versorgung mit einem Exoskelett.

Mit Urteil vom 27.02.2020 – L 5 KR 675/19 – hat das Landessozialgericht (LSG) für das Land Nordrhein-Westfalen im Fall eines,

• nach einem Verkehrsunfall an einer Querschnittslähmung leidenden,

gesetzlich Versicherten entschieden, dass dieser

• sich von der Krankenkasse nicht auf die alleinige Versorgung mit einem Aktivrollstuhl und einem Stehrollstuhl verweisen lassen muss, sondern

Anspruch hat auf unmittelbaren Behindertenausgleich nach § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) durch

• die Versorgung mit einem Exoskelett (Kosten rund 100.000 Euro).

Begründet hat das LSG dies damit, dass es bei einem Querschnittsgelähmten um den Ausgleich der durch den körperlichen Schaden verlorengegangenen Funktion der Beine,

• die für den Menschen im Wesentlichen aus dem Stehen und Gehen besteht,

gehe und das Exoskelett,

• auch wenn es im Gegensatz zu einer mechatronischen Prothese wie z.B. dem C-leg kein Körperersatzstück ist, jedoch ebenfalls auf ähnliche Weise

als orthopädisches Hilfsmittel die Funktion der Beine ersetzt, indem es das Stehen sowie das Gehen dadurch ermöglicht, dass der Querschnittsgelähmte

• es wie eine zweite Hose anlegt,
• auf der Fernbedienung das Programm „Stehen“ wählt sowie den Aufstehvorgang durch eine Vorwärtsneigung und ein Bewegen der Unterarmgehstützen auslöst und
• mit der Auswahl „Gehen“ dieses gleichermaßen auslösen kann, das, sobald die Unterarmgehstützen nicht mehr bewegt werden, wieder endet (Quelle: Pressemitteilung des LSG Essen).

Das hat die 8. Kammer des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf mit Urteil vom 13.06.2019 – S 8 KR 392/18 – entschieden.

Danach muss

• bei dem chirurgischen Wiederaufbau einer Brust nach einer Krebsoperation

die Krankenkasse die Kosten

• für die Wiederherstellung der Brust insgesamt als ein paariges Organ,
• einschließlich des Erhalts der Symmetrie

deswegen übernehmen, weil die Rekonstruktion beider Brüste,

• um negative Folgen einer asymmetrischen Belastung zu verhüten,

medizinisch indiziert ist.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall hat die Kammer im Fall einer 76-Jährigen,

• bei der nach einer Erkrankung an einem Mammakarzinom an der rechten Brust und einem chirurgischen Eingriff
  • die rechte Brust rekonstruiert sowie
  • die linke Brust entsprechend angepasst und
• Jahre später, nach einem Sturz, aus einem Implantat Silikonöl ausgetreten war,

die Krankasse der Frau verurteilt, die Kosten

• für die Rekonstruktion beider Brüste mit neuen Implantaten

zu tragen (Quelle: Pressemitteilung des SG Düsseldorf).

…. die möglichen Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht wissen sollten.

Weiß der behandelnde Arzt,

• dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten (insbesondere der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse) nicht gesichert ist

oder ergeben sich hierfür

• nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte,

muss der Arzt nach § 630c Abs. 3 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) den Patienten vor Beginn der Behandlung

• über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung

in Textform informieren,

• außer der Arzt kann im Streitfall darlegen und ggf. beweisen, dass es dieser Information aufgrund besonderer Umstände – wie etwa der Kenntnis des Patienten von der Unsicherheit der Kostenübernahme – bzw. insbesondere der Unaufschiebbarkeit der Behandlung oder dem ausdrücklichem Verzicht des Patienten, ausnahmsweise nicht bedarf (§ 630c Abs. 4 BGB).

Bei der Beurteilung, ob ein Arzt die Pflicht zur wirtschaftlichen Information der Patientin,

• die den Zweck hat, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen sowie ihn in die Lage zu versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken und
• deren Verletzung einen Schadensersatzanspruch der Patientin aus § 280 Abs. 1 BGB begründen kann,

erfüllt oder nicht erfüllt hat, ist zu differenzieren zwischen

• gesetzlich und
• privat

versicherten Patienten,

• weil ein Vertragsarzt, der die für den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)) aus seiner Abrechnungspraxis kennt, regelmäßig wissen wird, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht,
• während bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes bzw. der Beihilfe, nachdem sich dieser aus den Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrags, der Regulierungspraxis des im Einzelfall zuständigen Versicherers bzw. den Beihilferichtlinien ergibt, grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten liegt.

Allerdings muss ein Arzt

• auch bei Patienten mit privater Krankenversicherung bzw. Beihilfeanspruch

jedenfalls dann, wenn er

• ein neue, noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode anwendet,

die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass der private Krankenversicherer bzw. die Beihilfestelle die dafür erforderlichen Kosten nicht in vollem Umfang erstatten wird.

Verlangt ein Patient

• wegen Verletzung der Pflicht zur wirtschaftlichen Information

von dem behandelnden Arzt Ersatz der Behandlungskosten, die

• von ihm selbst zu tragen und
• nicht von seinem Krankenversicherer übernommen worden sind,

muss der Patient im Streitfall darlegen und beweisen, dass

• er sich bei ordnungsgemäßer Information über die voraussichtlichen Behandlungskosten gegen die in Rede stehende medizinische Behandlung entschieden hätte.

Eine Beweislastumkehr erfolgt in einem solchen Fall nicht (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 28.01.2020 – VI ZR 92/19 –).

…. bzw. deren Betreuer.

Mit Urteil vom 20.08.2019 – L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19 – hat der 5. Senat des Bayerischen Landessozialgerichts (LSG) entschieden, dass Bewohner von Senioren- und Demenzwohngruppen grundsätzlich

• einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Behandlungspflege gegenüber ihrer Krankenkasse

haben auch für

• ärztlich verordnete Maßnahmen der sog. einfachsten medizinischen Behandlungspflege, die grundsätzlich auch von medizinischen Laien geleistet werden könnten,

wie beispielsweise

• das Messen von Blutzucker,
• das Verabreichen von Medikamenten,
• das Anziehen von Kompressionsstrümpfen

und dass dieser Anspruch nur entfallen könnte, wenn

• aufgrund eines Vertrages, z.B. des Betreuungsvertrages der Wohngruppe,

diese Leistungen ausdrücklich im Rahmen der Betreuung zu erbringen sind (Quelle: Pressemitteilung des LSG München).

…. haben können.

Mit Beschluss vom 18.07.2019 – L 1 KR 256/19 B ER – hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) in einem Fall, in dem einem 19-jährigen Versicherten,

• der an einer seltenen, massive Bauchkrämpfe verursachenden, Darmerkrankung sowie an Appetitlosigkeit und massiver, bereits lebensbedrohlicher Unterernährung litt,
• der aufgrund der schweren Schmerzen unter anderem mit Opioiden behandelt und dem von seinem behandelnden Arzt

zur Besserung der Schmerzen, des Appetits und des Schlafs eine Therapie mit Dronabinol – besser bekannt als Tetrahydrocannabinol (THC), der ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cannabinoide ist – empfohlen,

• dies aber von der Krankenkasse abgelehnt

worden war, die Gesetzliche Krankenkasse im Eilverfahren zur vorläufigen Versorgung des Versicherten mit Dronabinol für einen Zeitraum von einem Jahr verpflichtet.

Danach haben gesetzlich Krankenversicherte nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Dronabinol (THC in Tablettenform), wenn

• entweder eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht
• oder eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht

und bei Beantragung einer einstweiligen gerichtlichen Anordnung vorläufig auch schon dann, wenn

• diese Voraussetzungen noch nicht nachgewiesen sein sollten und
• es dazu noch
  • weiterer Ermittlungen im Hauptsacheverfahren bedarf oder
  • nach ärztlicher Ansicht Behandlungsversuche über einen längeren Zeitraum,

weil im gerichtlichen Eilverfahren bei der vorzunehmenden Folgenabwägung

• dem grundrechtlich besonders geschützten Rechtsgut auf körperliche Unversehrtheit eines lebensbedrohlich erkrankten Versicherten

Vorrang

• gegenüber dem Interesse der Krankenkasse auf eine wirtschaftliche Krankenbehandlung

zukommt (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

…. verpflichtet sein kann, wenn sonst nichts mehr wirkt und schwere Gesundheitsgefahren drohen.

Darauf hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen mit Beschluss vom 06.05.2019 – L 16 KR 121/19 B E – hingewiesen und im Eilverfahren in einem Fall, in dem die behandelnde Ärztin nach mehreren Schlaganfällen eines 61-jährigen Patienten,

• weil Diäten und Cholesterinsenker bei diesem nicht den gewünschten Erfolg brachten und
• ihm eine lebensbedrohliche Verschlechterung des Gesundheitszustands drohte,

eine sog. Lipidapherese für erforderlich erachtet

• und die zuständige Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung eine positive Empfehlung für die Behandlung abgegeben

hatte, die Krankenkasse des Patienten vorläufig zur Übernahme der Kosten für diese Behandlung verpflichtet.

Danach ist bei ansonsten dem Patienten

• drohenden schweren Gesundheitsgefahren

im Eilverfahren

• dem fachkundigen Votum der Kommission und
• der Ansicht seiner behandelnden Ärzte

der Vorrang auch dann zu geben, wenn

• Krankenkasse und Medizinischer Dienst (MDK) ein Blutreinigungsverfahren nicht für erforderlich halten sollten (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen).

…. zu einem Behandlerwechsel bzw. die Kostenübernahme für eine erneute zahnprothetische Behandlung durch einen anderen Zahnarzt als den bisherigen Behandler verlangt werden kann und wann nicht.

Grundsätzlich ist das Recht der freien Arztwahl gemäß § 76 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nach

• begonnener

Zahnersatzbehandlung (vgl. dazu § 55 Abs. 1 SGB V) zwar eingeschränkt,

• bis zum Abschluss der Behandlung und
• darüber hinaus bis zum Ablauf des Zeitraums, in dem bei fehlerhaftem Zahnersatz aufgrund der zweijährigen Gewährleistung ein Anspruch auf kostenfreie Mängelbeseitigung oder Neuanfertigung durch den bisherigen (dazu bereiten) Behandler besteht (§ 136a Abs. 4 Satz 3 – 5 SGB V).

Allerdings besteht eine solche Bindung an den bisherigen Behandler ausnahmsweise dann nicht, wenn

• die dortige Weiterbehandlung für den Versicherten unzumutbar ist,

weil der Zahnersatz unbrauchbar ist und

• entweder eine Neuanfertigung notwendig
• oder für die Mängelbeseitigung eine Nachbesserung erforderlich ist und der Patient darlegen kann, dass es für ihn unzumutbar ist, diese Mängelbeseitigung durch den bisherigen Behandler durchführen zu lassen.

Beispielsweise kann,

• wie das Sozialgericht (SG) Frankfurt mit Beschluss vom 07.03.2019 – S 18 KR 2756/18 ER – in einem Eilverfahren entschieden hat,

ein Patient von seiner Krankenkasse nicht weiterhin auf den bisher behandelnden Zahnarzt verwiesen werden, wenn

• das Vertrauensverhältnis aufgrund eines erheblichen Konflikts zwischen Patient und seinem Zahnarzt durch wiederholt wechselseitige Vorwürfe zerstört ist, wie
  • die angeblichen Schmerzen des Patienten seien nicht nachvollziehbar einerseits und
  • der Zahnarzt sei rat- und hilflos und es mangele ihm an Reflexionsfähigkeit andererseits

sowie

• Streit über die Frage besteht, ob Nachbesserungsversuche des Arztes erfolgreich waren.

Dagegen ist,

• worauf das SG Frankfurt mit Beschluss vom 18.06.2019 – S 35 KR 602/19 ER – hingewiesen hat,

eine Krankenkasse dann (noch) nicht verpflichtet, einem Zahnarztwechsel zuzustimmen, wenn etwa im Fall einer geplanten prothetischen Versorgung

• durch Einsetzen von sechs Kronen im ersten Schritt und
• durch Einsetzen herausnehmbarer Ober- und Unterkieferprothesen zum Ersatz der fehlenden restlichen Zähne im zweiten Schritt,

von dem Patienten

• bereits nach dem Einsetzen der Kronen

deren erhebliche Mangelhaftigkeit und hierdurch bedingte Schmerzen geltend gemacht werden, aber

• ein schwerwiegender Behandlungsfehler nicht festgestellt werden kann
• aufgrund des Umfangs der Gebiss-Sanierung bis zum Erreichen einer vollständigen Beschwerdefreiheit weitere Nachbesserungen (noch) erforderlich (sein) werden,
• eine aussagekräftige Beurteilung der Versorgungsqualität erst nach einem Abschluss der Behandlung möglich und
• auch ein zerstörtes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt nicht belegt ist (Quelle: Pressemitteilung des SG Frankfurt).

…. Kosten für die Entfernung übernehmen muss und wann nicht.

Mit Urteil vom 28.05.2019 – S 42 KR 489/17 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück darauf hingewiesen, dass bei gesetzlich Krankenversicherten eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse

• für die Entfernung von Xanthelasmen
• – gelbe Flecken oder Knötchen durch Einlagerung von Cholesterin im Gewebe des Aufgenober- und/oder Unterlids –

voraussetzt, dass der Versicherte durch die Xanthelasmen

• entweder in seiner Körperfunktionen beeinträchtigt
• oder objektiv entstellt

ist, weil

• nur dann eine Krankheit i.S.v. § 27 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch SGB V vorliegt, die einen Anspruch auf Behandlung begründen kann (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 02.2008 – B 1 KR 19/07 R –).

Das bedeutet, es müssen entweder

• Beeinträchtigungen durch die Xanthelasmen wie beispielsweise Jucken, Nässen oder eine Gesichtsfeldeinschränkung durch ärztliche Befunde objektiviert werden können

oder

• die Xanthelasmen, nach objektiven Maßstab und nicht nur subjektivem Eindruck des Versicherten, als behandlungsbedürftige Entstellung anzusehen sein (Quelle: Pressemitteilung des SG Osnabrück vom 25.06.2019).

…. durchführen lassen wollen, wie beispielsweise eine Brücke im Unter- und/oder Oberkiefer.

Mit Urteil vom 14.05.2019 – L 4 KR 169/17 – hat das Landessozialgericht  (LSG) Niedersachsen-Bremen darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse keine Kosten für Zahnersatz im Ausland erstatten muss, wenn

• die Auslandsbehandlung

nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde.

Danach müssen in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte,

• wenn sie Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EU-Ausland beschafften Zahnersatz haben wollen,

der Krankenkasse vor der Behandlung zur Genehmigung der Versorgung

• den Heil- und Kostenplan des ausländischenZahnarztes vorlegen, der die Zahnersatzbehandlung durchführen wird,

damit die Krankenkasse die Möglichkeit hat,

• den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen.

Ist der Krankenkasse kein Heil- und Kostenplan des im Ausland aufgesuchten Zahnarztes zur Genehmigung

• oder (lediglich) ein eingeholter Heil- und Kostenplan einer deutschen Praxis vorgelegt

worden, ist eine Anspruch auf Erstattung der im Ausland entstandenen Behandlungskosten ausgeschlossen.

Denn, so das LSG, die im EG-Vertrag garantierte Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung, nach der in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen können,

• ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder
• ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte,

dispensiert

• nur von der Notwendigkeit, eine Genehmigung allein wegen der Inanspruchnahme der Leistung in einem anderen EU- Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen,
• nicht dagegen von etwaigen anderen Genehmigungserfordernissen, wie der Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen vom 11.06.2019).

…. medizinischem Cannabis zur Linderung ihrer Beschwerden wissen sollten.

Mit Urteil vom 15.04.2019 – 46 KR 455/18 – hat das Sozialgericht (SG) Osnabrück darauf hingewiesen, dass

• nach § 31 Abs. 6 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein Anspruch auf die Versorgung mit medizinischem Cannabis

nur dann besteht, wenn

• es keine (ebenso geeignete) Alternativtherapie gibt.

Da in dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall,

• in dem von einem an chronischer, schubweiser verlaufender Multiplen Sklerose Erkrankten zur Behandlung seiner Erkrankung
• die Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten zulasten seiner gesetzlichen Krankenversicherung beantragt worden war,

ein gerichtlich bestellter Sachverständiger aber

• für die unterschiedlichen Beschwerden

verschiedene anerkannte,

• von dem Erkrankten bisher noch nicht ausprobierte,

medikamentöse Therapien hatte benennen können, ist,

• wegen der noch nicht erprobten Wirksamkeit dieser bei dem Erkrankten auch zur Anwendung kommenden Alternativtherapien,

der Antrag des Erkrankten vom SG (als derzeit noch nicht in Betracht kommend) abgelehnt worden (Quelle: Pressemitteilung des SG Osnabrück vom 22.05.2019).

…. ihnen dieses von der Krankenkasse bezahlt werden muss und sie sich nicht mit einer deutlich billigeren Kunsthaarperücke begnügen müssen.

Mit Urteil vom 26.03.2019 – L 4 KR 50/16 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen in einem Fall,

• in dem eine 55-jährige Frau an einer Schuppenflechte litt, die zunehmend zu kreisrundem Haarausfall führte und
• ihr behandelnder Dermatologe eine vollständige Abdeckung des verbliebenen Haupthaars für kontraindiziert hielt,

entschieden, dass

• bei einer Frau partieller Haarverlust als Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu bewerten ist und
• die Krankenkasse der Frau zum Ausgleich dieser Behinderung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V die Gesamtkosten für ein maßgefertigtes handgeknüpftes Echthaarteil, die sich auf 1.290 Euro beliefen, erstatten muss.

Begründet hat das LSG dies damit, dass,

• auch wenn die Krankenkasse grundsätzlich zum Behinderungsausgleich zwar nur eine Versorgung schulde, die den Haarverlust nicht sogleich erkennbar werden lasse und
• die umfassende Rekonstruktion des ursprünglichen Aussehens nicht von der Leistungspflicht umfasst sei,

bei einer Frau,

• bei der ein maßgefertigtes Echthaarteil aus medizinischen Gründen erforderlich ist,

eine Kunsthaarperücke zu einem von der Krankenkasse begrenzten Festbetrag keine zweckmäßige Versorgung sei (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen vom 20.05.2019).

…. ein geplanter Urlaub im Ausland ansteht.

Mit Urteil vom 20.02.2018 – S 4 KR 2398/17 – hat das Sozialgericht (SG) Karlsruhe entschieden, dass eine Krankenkasse einem arbeitsunfähig Erkrankten

• auch während eines Urlaubes im Ausland

Krankengeld zahlen muss, wenn

• die Arbeitsunfähigkeit in Deutschland festgestellt,
• durchgängig auch für die Zeit des Urlaubs bescheinigt worden ist und
• der behandelnde Arzt keine Bedenken gegen den Auslandsurlaub hat.

Dass in einem solchen Fall der Anspruch auf Krankengeld während des Urlaubes im Ausland nicht nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ruht, hat das SG damit begründet, dass

• die Vorschrift über das Ruhen des Krankengeldanspruchs bei einem Auslandsurlaub nur eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Krankengeld in den Fällen verhindern soll,
• in denen die Arbeitsunfähigkeit im Ausland nur mit Schwierigkeiten festgestellt werden kann und

wenn

• die Arbeitsunfähigkeit in Deutschland festgestellt worden ist sowie
• feststeht, dass sie auch während des Urlaubes vorliegen wird,

für eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse

• hinsichtlich einer Zustimmung zu dem Auslandsaufenthalt nach § 16 Abs. 4 SGB V

kein Raum mehr bleibt, sondern die Zustimmung für den Auslandsaufenthalt zu erteilen ist.

…. gespeichert werden.

Mit Urteil vom 18.12.2018 – B 1 KR 31/17 R – hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden, dass Krankenkassen ein ihnen

• zur Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte vom Versicherten eingereichtes Lichtbild (vgl. § 291 Abs. 1, Abs. 2 Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V))

nur so lange speichern dürfen,

• bis hiermit die elektronische Gesundheitskarte hergestellt ist und
• sie in den Herrschaftsbereich des Versicherten übermittelt wurde.

Eine Speicherung des Lichtbildes bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses ist dagegen wegen Fehlens einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage datenschutzrechtlich unzulässig (vgl. § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V).

Speichert eine Krankenkasse das Lichtbild eines Versicherten über den erlaubten Zeitraum hinaus kann vom Versicherten die Unterlassung der Speicherung verlangt werden (Quelle: Pressemitteilung des BSG vom 19.12.2018).

Mit mehreren, nunmehr seit 02.08.2018 rechtskräftigen, Urteilen – 5 O 179/13, 5 O 238/14 und 5 O 253/15 – hat die 5. Kammer des Landgerichts (LG) Lüneburg entschieden, dass

• die IMRT-Bestrahlung bei der Behandlung von Prostatakarzinomen als medizinisch notwendig anzusehen ist

und

• die Kosten der Heilbehandlung dementsprechend von der privaten Krankenversicherung zu erstatten sind.

Nach den Feststellungen der sachverständig beratenen Kammer ist die Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT),

• weil bei dieser alle Bestrahlungsfehler eine konstante Intensität haben,
• so eine deutliche Verbesserung der Dosisverteilung möglich ist und
• sich dadurch die Heilungschancen erhöhen lassen, während unerwünschte Nebenwirkungen der Bestrahlung durch Komplikationen am gesunden Gewebe seltener sind,

nämlich wesentlich weniger belastend als die konventionelle 3-D-Bestrahlung und als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode anzusehen, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen bzw. zu lindern (Quelle: Pressemitteilung des LG Lüneburg vom 05.11.2018).