Tag Krankenkasse

…. sie bei der Anspruchsverfolgung unterstützen muss.

§ 66 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bestimmt, dass die Krankenkassen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die 

• bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und 
• nicht nach § 116 SGB X auf die Krankenkassen übergehen, 

unterstützen sollen und diese Unterstützung der Krankenkassen insbesondere die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen

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Der Erste Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hat 

• am 10.11.2022 – B 1 KR 21/21 R, B 1 KR 28/21 R, B 1 KR 9/22 R, B 1 KR 19/22 R – 

in vier Fällen, in denen von der Krankenkasse der Antrag von

• unter Epilepsie, ADHS, chronischen Schmerzen oder psychischen Erkrankungen leidenden 

Patienten auf

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Mit Urteil vom 27.01.2022 – S 15 KR 2520/20 – hat die 15. Kammer des Sozialgerichts (SG) Karlsruhe im Fall eines 27-jährigen Auszubildenden,

• bei dem von den behandelnden Ärzten ein chronisches Schmerzsyndrom diagnostiziert worden war,

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…. auch dann haben, wenn dieses Hilfsmittel die Funktionsausfälle der Hand nur teilweise auszugleicht. 

Mit Urteil vom 23.09.2021 – L 8 KR 477/20 – hat der 8. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) im Fall einer 34-jährigen als Arzthelferin tätigen gesetzlich Versicherten,

• die Rechtshänderin war 

und bei der, seit Geburt eine Fehlbildung der linken Hand sowie aufgrund operativer Maßnahmen

• der Mittelfinger der linken Hand komplett fehlte sowie 
• Daumen, Zeige- und Ringfinger nur noch zur Hälfte vorhanden waren,

entschieden, dass die Krankenkasse die 34-Jährige mit einer 

• maßgefertigten Prothese aus Silikon (Kosten rund 17.600 €) 

versorgen muss.

Danach ist von der Krankenkasse die Versorgung mit einer solchen Prothese dann zu gewähren, wenn diese eine 

• erhebliche funktionelle Verbesserung 

bewirkt, also wenn beispielsweise 

• aufgrund der erhaltenen Beweglichkeit in den Grundgelenken 

mit der Silikonprothese eine 

• deutliche funktionelle Verbesserung der Greiffunktionen der Hand 

herbeigeführt werden kann, wie etwa durch die Elastizität des Silikons, das Ermöglichen 

• des Greifens größerer, nicht allzu schwerer Gegenstände, durch die Elastizität,
• des Haltens von Handy und Telefon, so dass mit der anderen Hand Notizen gemacht oder Daten leichter eingegeben 

und so, aber auch insgesamt 

• das Arbeiten mit Computertastatur und Computermouse, Trackball und berührungsempfindlichen Bildschirmen verbessert werden kann (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

…. mit Handkurbelunterstützung (Handbike) anstelle eines Elektrorollstuhls haben können.

Mit Urteil vom 05.08.2021 – L 1 KR 65/20 – hat der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) im Fall eines infolge eines mit 20 Jahren erlittenen Unfalls Querschnittsgelähmten, der

• bisher mit einem Faltrollstuhl versorgt war

und dem die Krankenkasse die beantragte Versorgung 

• mit einem Handbike – einer elektrischen Rollstuhlzughilfe mit Handkurbelunterstützung -, welche an den Faltrollstuhl angekoppelt werden kann (Kosten ca. 8.600 €)

verweigert und stattdessen

• einen Elektrorollstuhl (Kosten ca. 5.000 €)

angeboten hatte, entschieden, dass der Antragsteller von der Krankenkasse nicht 

• im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot 

auf den von ihr angebotenen Elektrorollstuhl verwiesen werden kann, sondern dem Antragsteller das

• Handbike

gewährt werden muss.

Begründet hat der Senat dies damit, dass Versicherte gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Hilfsmittel haben, die 

• im Einzelfall erforderlich sind, 

um eine Behinderung auszugleichen, die Versorgung mit dem begehrten 

• Handbike

dem Ausgleich der Folgen der Querschnittslähmung dient, 

• ohne das Maß des Notwendigen zu überschreiten,

weil der Antragsteller 

• es ohne fremde Hilfe direkt an den Faltrollstuhl anbringen sowie
• damit auch Bordsteinkanten und andere Hindernisse selbst überwinden 

kann und ihm dadurch das Grundbedürfnis nach Mobilität 

• durch Erschließung des Nahbereichs und 
• damit ein insoweit möglichst selbstbestimmtes und selbständiges Leben 

ermöglicht wird, während das Ziel, den Antragsteller am Leben in der Gesellschaft voll und gleichberechtigt teilhaben zu lassen, bei einer 

• Versorgung mit einem Elektrorollstuhl 

nur unzureichend gefördert würde, weil der Antragsteller, 

• da er keine Greifkraft in den Händen hat, mit welcher er beim Befahren z.B. von Bordsteinkanten die erforderlichen Kippbewegungen des Rollstuhls ausführen und auf Gefällstrecken bremsen könnte,

einen Elektrorollstuhl nur nutzen könnte, wenn er von einer Pflegekraft entsprechend umgesetzt wird (Quelle: Pressemitteilung des LSG Darmstadt).

Mit Beschluss vom 04.10.2021 – L 16 KR 423/20 – hat der 16. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall eines an Multiple-Sklerose (MS) Erkrankten, 

• dessen Sehfähigkeit zu 100 % eingeschränkt war, 

der, 

• wegen der aufgrund seiner Erkrankung stark eingeschränkten Gehfähigkeit zuletzt mit einem Greifreifen-Rollstuhl versorgt worden war 

und dem, 

• obwohl sich seine Krankheit verschlimmert hatte, sein Arm kraftlos geworden war und er seither den Rollstuhl nur noch mit kleinen Trippelschritten bewegen konnte, 

die Krankenkasse,

• weil er blind und damit ihres Erachtens nicht verkehrstauglich war,

die beantragte Versorgung mit einem Elektrorollstuhl verweigert hatte, entschieden, dass die Krankenkasse zur 

• Gewährung des Elektrorollstuhls 

verpflichtet ist.

Begründet hat der Senat dies damit, dass Sehbeeinträchtigungen 

• kein genereller Grund 

sind, eine

• Verkehrstauglichkeit bei Elektrorollstühlen 

abzulehnen, nach den Feststellungen eines gerichtlichen Sachverständigen der an MS Erkrankte auch 

• nach seinen individuellen Fähigkeiten und 
• seinem die mangelnde Sehfähigkeit ausgleichendem Langstocktraining 

mit einem Elektrorollstuhl umgehen könne, die dennoch mit der Nutzung eines Elektrorollstuhls bei gleichzeitiger Blindheit verbundenen Gefährdungen

• dem Bereich der Eigenverantwortung zuzuordnen sowie 
• in Kauf zu nehmen 

seien und deshalb ein Verweis des MS Erkrankten auf die behelfsmäßige Fortbewegung mit dem bisherigen Rollstuhl inakzeptabel sei.

Aufgabe des Hilfsmittelrechts, so der Senat weiter, ist es nämlich, Behinderten ein möglichst

• selbstbestimmtes

Leben zu ermöglichen und nicht, sie von 

• sämtlichen Lebensgefahren 

fernzuhalten und sie damit einer 

• weitgehenden Unmündigkeit 

anheimfallen zu lassen (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen).

…. weitergewähren muss.

Mit Urteil vom 07.10.2020 – S 18 KR 1246/18 – hat das Sozialgericht (SG) Stuttgart im Fall einer arbeitsunfähig erkrankten, Krankengeld von der Krankenkasse beziehenden Versicherten, 

• deren letzte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) bis zum 19.06.2017 befristet war

und 

• die am 19.06.2017 zur Feststellung ihrer weiteren Arbeitsunfähigkeit die Praxis ihrer Ärztin aufgesucht, 
• aus praxisinternen Gründen jedoch einen neuen Termin erst am 22.06.2017 bekommen sowie 
• am 22.06.2017 eine (rückwirkende) AUB ausgestellt erhalten hatte,

entschieden, dass die (weitere) Krankengeldzahlung von der Krankenkasse nicht 

• unter Berufung darauf, dass am 19.06.2017 zwar eine Vorstellung in der Praxis, aber keine Untersuchung erfolgt sei, 

beendet werden darf, sondern dass die Versicherte Anspruch auf die 

• weitere Gewährung von Krankengeld über den 19.06.2017 hinaus 

hat.

Danach ist die Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen für die Weitergewährung von Krankengeld dann unschädlich, wenn Versicherte 

• alles in ihrer Macht Stehende und ihnen Zumutbare getan haben, 

um ihre Ansprüche zu wahren, indem sie rechtzeitig 

• einen Arzt persönlich aufsuchen und 
• die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit verlangen,

ist eine bei Ärzten, infolge der missverständlichen Fassung von § 5 Abs. 3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie, hervorgerufene Fehlvorstellung, dass eine 

• rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit zulässig 

sei, 

• den Krankenkassen und 
• nicht den Versicherten 

zuzurechnen und musste die Versicherte 

• weder auf eine Ausstellung der AUB noch am 19.06.2017 bestehen,
• noch an diesem Tag einen anderen Arzt aufzusuchen (Quelle: juris Das Rechtsportal).

…. sein kann, ihrem Kind eine Spracherkennungsoftware zur Verfügung zu stellen bzw. die Kosten hierfür zu übernehmen oder für die bereits angeschaffte Software zu erstatten. 

Mit Urteil vom 01.04.2021 – L 4 KR 187/18 – hat das Landessozialgericht (LSG) entschieden, dass für behinderte Kinder die

• Spracherkennung Dragon Naturally Speaking

ein 

• Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Sicherung der Schulfähigkeit 

sein kann und in dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall, in dem die gesetzlich versicherten Eltern einer neunjährigen Förderschülerin, 

• die seit einer frühkindlichen Hirnblutung an spastischen Lähmungen leidet und 
• nur unter größter Anstrengung einen Stift halten und schreiben kann,

für ihr Kind 

• eine Computerausstattung mit Dragon Professional für Schüler für 595,- €

beantragt hatten, die Krankenkasse zur 

• Übernahme der Kosten 

hierfür verurteilt.

Begründet hat das LSG seine Entscheidung damit, dass zu den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch 

• die Herstellung und Sicherung der Schulfähigkeit bzw.
• der Erwerb einer elementaren Schulausbildung 

gehört, somit, wenn ein Schüler aufgrund einer Behinderung ein Hilfsmittel benötigt, um 

• am Unterricht teilnehmen oder 
• die Hausaufgaben erledigen 

zu können, die Kasse dieses Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen hat und diesbezüglich bei Kindern,

• um deren weiterer Entwicklung Rechnung zu tragen, 

ein großzügigerer Maßstab anzulegen ist, so dass die Spracherkennungssoftware vorliegend  als 

• Hilfsmittel für Behinderte 

i.S.v. § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) bewertet werden kann, das der 

• Integration

dient (Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen).

…. mit Zähneknirschen und Tagesmüdigkeit. 

Mit Urteil vom 26.02.2021 – L 4 KR 1701/20 – hat der 4. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg die Klage eines gesetzlich krankenversicherten 48-Jährigen abgewiesen, der 

• von der Krankenkasse 

gefordert hatte, die Kosten für die 

• Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten von abendlich 2,5g 

zur Behandlung 

• seines Schlafapnoesyndroms mit Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und Zähneknirschen

zu übernehmen, 

• da bei ihm alle bisherigen Therapieversuche nichts gebracht hätten. 

Begründet hat der Senat die Klageabweisung u.a. damit, dass der Anspruch auf 

• Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten 

nach § 31 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) voraussetzt,

• das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung, d.h., 
  • einer lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung, 
  • die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt,
• dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung 
  • nicht zur Verfügung steht oder 
  • im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der/des behandelnden Vertragsärztin/Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann 

sowie 

• dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht,

in dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall Anhaltspunkte dafür fehlten, dass der Versicherte an einer 

• schwerwiegenden Form eines Schlafapnoesyndroms mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen (wie etwa abnorme Einschlafneigung tagsüber) 

leidet und seine Erkrankung deshalb

• weder als schwerwiegend,
• noch als selten

anzusehen war (Quelle: Pressemitteilung des LSG Baden-Württemberg).

Mit Urteil vom 17.11.2020 – L 16 KR 143/18 – hat das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen entschieden, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ausnahmsweise die 

• Kosten für eine beidseitige Oberarmstraffung 

übernehmen muss, wenn 

• eine entstellende Wirkung des Erscheinungsbildes vorliegt.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall, wollte eine stark übergewichtig 58-jährige Frau, 

• nachdem sie nach einer Schlauchmagenoperation bereits ca. 50 kg Gewicht verloren hatte und 
• eine Fettverteilungsstörung mit massivem Hautüberschuss im Bereich der Oberarme verblieben war,

sich die Oberarme straffen lassen.

Das LSG bewertete den Zustand der Oberarme 

• zwar nicht als Krankheit im medizinischen Sinne, aber 

als entstellend,  

• d.h. als eine körperliche Auffälligkeit solcher Ausprägung, die 
  • schon bei flüchtiger Bewegung in alltäglichen Situationen quasi im Vorbeigehen bemerkbar ist und 
  • regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt,

sah deswegen ausnahmsweise eine Operationsindikation in Form einer sogenannten Entstellung als gegeben und somit die 

• Straffungsoperation

als Kassenleistung an.

Ein gerichtlicher Augenschein hatte nämlich ergeben, dass

• eine massive Asymmetrie des Erscheinungsbildes von Ober- und Unterarm vorlag, 
• trotz unauffälliger, weitgeschnittener und lockerer Alltagskleidung 
  • die Kleidung im Bereich der Oberarme sehr eng anlag, 
  • während sie sich im Bereich der Unterarme wie eine „Fahne im Wind“ bewegte 

und

• die Ellenbogen von einem eiförmigen, voluminösen Gewebeüberhang deutlich überdeckt wurden (Quelle: Pressemitteilung des LSG Celle-Bremen).