Die Tarifbedingung „Hilfsmittel gleicher Art“ in der privaten Krankenversicherung

Die Tarifbedingung „Hilfsmittel gleicher Art“ in der privaten Krankenversicherung

Sehen Tarifbedingungen einer privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leistungen für „Hilfsmittel gleicher Art“ (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint.

Das hat der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 24.06.2015 – IV ZR 181/14 – entschieden.

In dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall,

  • in dem es in den Tarifbedingungen eines privaten Krankenversicherers hieß, dass Kosten für technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, wie beispielsweise Sehhilfen, Arm- und Beinprothesen erstattungsfähig sind, Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art aber nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind,
  • hatte ein Versicherungsnehmer, der nach einer Oberschenkelamputation im Jahr 2011 mit einer Kniegelenksprothese im Anschaffungswert von circa 44.000 € versorgt worden war, mit der Begründung, diese Prothese eigne sich wegen der darin befindlichen elektronischen Bauteile nicht für den Einsatz in Situationen, in denen sie – wie etwa beim Duschen, im Schwimmbad oder am Strand – der Gefahr von Spritzwasser ausgesetzt sei, die Erstattung von 8.397,56 € für eine 2012 erworbene Badeprothese verlangt.

 

In dieser Entscheidung hat der IV. Zivilsenat des BGH darauf hingewiesen, dass die Klausel, wonach „Hilfsmittel gleicher Art“ nur einmal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, einer Kostenerstattung für die Badeprothese nicht entgegensteht.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es bei der Auslegung der genannten Tarifklausel ankommt, wird die Formulierung „Hilfsmittel gleicher Art“ nämlich nicht dahin verstehen, dass damit die bloße Einordnung in die Begriffe des voranstehenden Hilfsmittelkataloges angesprochen wäre mit der Folge, dass binnen drei Jahren lediglich Anspruch auf Kostenerstattung für eine Bein- oder Armprothese, ein Hörgerät usw. bestünde.
Stattdessen wird er annehmen, dass mit „gleicher Art“ der konkrete Verwendungszweck des betreffenden Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint ist, so dass die Klausel im Ergebnis lediglich auf eine Begrenzung so genannter Zweitversorgung oder auf Ersatzbeschaffung zielt.

Das bedeutet, sollte sich die Hauptprothese des Klägers nicht ausreichend vor Spritzwasser schützen lassen und deshalb keine Verwendung in Bereichen mit Wasserkontamination ermöglichen, würde die Badeprothese gerade dem Zweck dienen, dort eingesetzt zu werden, wo sich die Hauptprothese als ungeeignet erweist, die Mobilität des Klägers zu gewährleisten.
Sie wäre dann – verglichen mit der Hauptprothese – kein Hilfsmittel gleicher Art und unterfiele damit nicht der Dreijahresbegrenzung. 

 

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