Wenn eingesetzte Mitarbeiter eines Pflegedienstes nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen

Wenn eingesetzte Mitarbeiter eines Pflegedienstes nicht über die vertraglich vereinbarte Qualifikation verfügen

Der Betreiber eines Pflegedienstes, der mit einem Kunden einen Vertrag über ambulante pflegerische Leistungen geschlossen hat,

  • in dem die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze durch Bezugnahme zur Grundlage der privatrechtlichen Leistungsbeziehung der Parteien gemacht worden sind, also die Abrechenbarkeit der erbrachten Pflegeleistungen nach den Grundsätzen des Sozialrechts zu beurteilen ist,

 

hat gegen den Kunden keinen Vergütungsanspruch nach § 611 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB),

  • soweit die eingesetzten Pflegekräfte nicht über die in dem Pflegevertrag vorausgesetzte Qualifikation verfügen.

 

Das hat der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs (BGH) mit Urteil vom 08.10.2015 – III ZR 93/15 – in einem Fall entschieden, in dem der Betreiber eines ambulanten Pflegedienstes auf seiner Homepage mit der Aussage geworben hatte, dass bei ihm ausschließlich festangestellte examinierte Kinderkrankenpflegefachkräfte arbeiten.

Ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind ist dabei unerheblich.
Wie der Senat ausgeführt hat, führt in der gesetzlichen Krankenversicherung das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation nach den insoweit maßgeblichen Grundsätzen des Sozialrechts nämlich auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruchs, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (vgl. BGH, Beschluss vom 16.06.2014 – 4 StR 21/14 –; Sächsisches Landessozialgericht (LSG), Urteil vom 18.12.2009 – L 1 KR 89/06 –).
Dieser „streng formalen Betrachtungsweise“ liegt die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zum Vertragsarztrecht und zum Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zugrunde, wonach Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems zu gewährleisten haben, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht.
Das wird dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind.
Um eine den praktischen Erfordernissen entsprechende Qualitätskontrolle zu gewährleisten, können die Krankenkassen auf formalen Ausbildungs- und Weiterbildungsqualifikationen bestehen mit der Folge, dass die Abrechenbarkeit von Leistungen streng an die formale Qualifikation des Personals anknüpft, wobei die vertragliche Vereinbarung mit dem Leistungserbringer maßgeblich ist.
Dementsprechend scheidet ein Vergütungsanspruch aus, wenn Pflegeleistungen durch Personal erbracht werden, welches nicht über die vertraglich vorausgesetzte Qualifikation verfügt.

Ob diese Grundsätze generell auf Pflegeverträge mit privat Versicherten anzuwenden sind, also auch auf Pflegeverträge bei denen die Parteien die sozialrechtlichen Abrechnungsgrundsätze nicht zur Grundlage ihrer privatrechtlichen Leistungsbeziehung gemacht haben, hat der Senat offen gelassen, weil dies in dem der Entscheidung zugrunde liegendem Fall keiner Entscheidung bedurfte. 

 

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