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4. Mai 2017

Wichtig zu wissen für privat Krankenversicherte: BGH entscheidet wann eine Krankheit vorliegt

.... und die private Krankenversicherung dem Versicherten die Heilbehandlungskosten erstatten muss, wenn es in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) heißt:

  • "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (...)."

Eine Krankheit im Sinne der AVB kann, so die Entscheidung des IV. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 29.03.2017 – IV ZR 533/15 –) auch dann vorliegen,

  • wenn der fragliche Gesundheitszustand eines Versicherten
  • in gleicher Weise bei 30-40 % der Menschen entsprechenden Alters auftritt.

Anzunehmen ist danach eine Krankheit, wenn bei einer Fehlsichtigkeit im Vergleich zum Normalzustand der Sehfähigkeit,

  • zu dem ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören,

bei einem Versicherungsnehmer

  • eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt,
  • die ohne medizinisch indizierte Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so der Senat weiter (und von ihm in dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall bejaht für Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien),

  • kann die medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden,
  • sondern müssen dem Versicherten von dem Krankenversicherer die Kosten für die Femto-Lasik-Operation an den Augen erstattet werden.